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            火電廠事故案例教材(精華篇)

            專題網友投稿2022-08-13A+A-

            火電廠事故案例教材(精華篇)

            36萬電力鷹關注? 鷹眼研究
            鷹眼研究

            dianliyanjiu

            專注于電廠安全生產事件大數據案例分析和預防,提前預警減少安全隱患,支持經營決策,全面管控分析,管理無死角,減少電廠安全事故,為你提供精準的電廠智慧安全解決方案。推動中國電力行業轉型升級,降本增效!讓更多電力鷹有時間追求幸福的生活。

            收錄于合集

            法律顧問:張友全 律師

            正文:

            火電廠事故案例教材(精華篇)

            電廠事故案例教材

                  今年安全生產月的主題是“以人為本,安全第一”。這一主題,充分體現了黨中央國務院執政為民的治國方針,體現了黨中央國務院對群眾生命和健康的關懷。要領會貫徹這一主題,要求我們必須認真吸取事故教訓,提高對各類違章行為危害的認識,采取針對性措施,有效遏止杜絕惡性事故的發生。

                 為配合全國安全生產月活動的開展,集團公司安全生產部組織編寫了《中國大唐集團公司事故案例教材》,作為職工在安全月期間及今后時期安全學習教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機系統誤操作、設備損壞等32個典型的人員責任事故。這些曾經發生在身邊的事故,都是由于不遵守安全工作規程、“兩票三制”執行不力或安全生產管理不到位等原因造成的,每次事故都是血和淚的教訓。

                  通過對這些事故案例的學習,我們應當更加清醒地看到“ 違章是事故的根源 ”這一論斷。一時的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴重的后果。希望通過學習,結合制定并實施反違章行動計劃,使全體一線員工及生產管理人員切實做到 “反違章從我做起”,形成“關愛生命,關注安全”的良好氛圍,不斷提高全體員工的安全意識和綜合素質,不斷提高全系統的安全生產水平。  

              

            1.監護制不落實,工作人員墜落      ———————3

            2.安全措施不全,電除塵內觸電      ———————5

            3.檢修之前不對號,誤入間隔觸電亡  ———————6

            4.安全措施不到位,熱浪噴出釀群傷  ———————8

            5.違章接電源,觸電把命喪          ———————10

            6.制粉系統爆燃,作業人員身亡      ———————11

            7.違章指揮卸鋼管,當場砸死卸車人  ———————15

            8.安全距離不遵守,檢修人員被灼傷  ———————17

            9.焊接材料不符,吊環斷裂傷人      ———————18

            10.誤上帶電間隔,檢修人員燒傷     ———————19

            11.爐膛負壓反正,檢修人員摔傷     ———————21

            12.擅自進煤斗,煤塔致人亡         ———————22

            13.高空不系安全帶,踏空墜落成重傷 ———————23

            14.臨時措施不可靠,檢修人員把命喪 ———————24

            15.起吊大件不放心,機上看護出悲劇 ———————26

            16.操作中分神,帶接地刀合刀閘     ———————28

            17.操作順序顛倒,造成母線停電     ———————32

            18.值班紀律松散,誤操作機組跳閘   ———————35

            19.強行解除保護,造成爐膛爆炸     ———————38

            20.運行強行操作,造成爐膛放炮     ———————42

            21.原因分析不清,鍋爐啟動超壓     ———————46

            22.忘記軸封送汽,造成轉子彎曲     ———————49

            23.走錯位置操作,低真空保護跳機   ———————53

            24.擅自解除閉鎖,帶電合接地刀閘   ———————55

            25.漏雨保護誤動,造成全廠停電     ———————58

            26.更換設備不核對,電壓互感器爆炸 ———————60

            27.對運行異常麻痹,導致發電機燒瓦 ———————62

            28.保護試驗無方案,機組異步啟動   ———————64

            29.甩開電纜不包扎,短路機組掉閘   ———————66

            30.停電措施不全,引發全廠停電     ———————69

            31.檢修無票作業,機組斷油燒瓦     ———————71

            32.管轄設備不清,越位檢修釀險     ———————75

             

            監護制不落實    工作人員墜落  

            【簡述】:

            1994年9月3日,某廠鍋爐檢修人員在處理水膜除塵器缺陷工作中,工作負責人監護不到位,一名檢修人員墜落死亡。

            【事故經過】:

            1994年9月3日11時40分,鍋爐檢修隊隊長用電話通知鍋爐風機一班班長:“#l爐乙水膜筒頂部有一孔洞漏風,下午消除這一缺陷”。同時要求班長:“上去一定要鋪好腳手板(因水膜筒頂部鋼板已腐蝕嚴重,僅由 810mm×830mm的14號槽鋼網格框架支撐著,保溫與框架高度在同一平面),一定要注意不要踩保溫,必須踩著腳手板?!?

            下午,鍋爐風機一班班長就帶著技術員及焊工梁某到了現場,他們三人先割了一塊鋼板抬到# l爐除塵器平臺(標高15米)上(#l爐正在預裝電除塵器),梁某先上到水膜筒頂部,班長在下面問:“上面鋪著板子沒有”。梁回答:“上面有板子踩著”,說完后用繩子將鋼板提了上去。技術員向班長打了招呼也上到了水膜筒頂部,技術員與梁某將鋼板蓋在孔洞上,發現鋼板尺寸小了,孔洞東西兩邊各有一條100mm的縫,仍然漏風。這時二人看到甲水膜筒頂上有塊1.3米左右的短腳手板,就到甲水膜筒頂上去?。?、乙、丙、丁水膜筒上有電除塵器安裝時鋪的連通步道)。技術員在前走,梁某在后面走,梁某卻沒有走腳手板步道,而是兩腳分別踩著槽鋼架和保溫上走過去,回來時仍兩腳分別踩著槽鋼框架和保溫走過來。15時31分當梁某走到孔洞南側一空時,他左腳踩在槽鋼上,右腳踩在保溫上,彎腰下蹲準備堵縫時,因右腳踩在保溫上承力較大,將保溫踩壞,瞬間人和木板在水膜筒內負壓(350mmH 2 0)的作用下,掉進水膜筒內部(水膜筒頂標高 22.1米,水膜筒下錐部標高1.5米,落差20.6米)。立即停爐救人。梁某16時58分經搶救無效死亡。

            【事故原因】:

            1.作業人員工作中圖省事、怕麻煩,缺乏自我保護意識,不認真執行安全措施。

            2.事故發生的過程中工作負責人未到水膜除塵器頂部工作現場,失去了對工作成員的監護,無法對違反安全措施的行為及時制止。

            【防范措施】:

            1. 扎實細致的進行安全教育,提高職工自我保護意識。

            2.《電業安全工作規程》(熱力和機械部分)第75條明確規定了工作負責人的三項安全職責:“正確的和安全的組織工作”, “工作人員給予必要指導”,“隨時檢查工作人員在工作過程中是否遵守安全工作規程和安全措施”。工作負責人除進行安全交底外,還必須按照安規要求進行現場監護。

             

            安全措施不全    電除塵內觸電  

            【簡述】:

            2003年5月31日,某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時,造成了檢修人員觸電死亡。

            【事故經過】:

            5月31日2時30分,某電廠電除塵運行人員發現:3號爐三電場二次電壓降至零,四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時,除塵效率受到一定影響。由于在夜間,便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時,由于僅將三電場停電,造成了檢修人員觸電,經搶救無效死亡。  

            【事故原因】:

            1.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性,且僅將故障的3電場停電,安全措施不全面。

            2.檢修人員違反《電業安全工作規程》的規定,在沒有監護的情況下單人在帶電場所作業,且安全措施不全,造成觸電。

            3.運行班長在檢修人員觸電后,應急處理和救援不當。不是立即對所有電場停電救人,而是打電話逐級匯報,延誤了搶救時間。

            【防范措施】:

            1.緊急缺陷處理時,必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業。并執行監護制度。

            2.對工作場所存在可能發生的觸電危險情況,事前開展危險點分析。

            3.對職工加強 應急處理和救援的教育。事故發生后,應立即采取措施救人,再向上級匯報。

             

            檢修之前不對號    誤入間隔觸電亡  

            簡述 】:

            1996年10月9日,某熱電廠 檢修人員誤登帶電開關造成人身觸電死亡

            【事故經過】:

            1996年10月9日,某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責人王某及成員沈某和李某對戶李開關(35KV)進行小修,護理開關小修的主要內容是:

            (1)擦洗開關套管并涂硅油。

            (2)檢修操作機構。

            (3)清理A相油漬。并強調了該項工作的安全措施。

            工作負責人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續,之后王某又回到班上。

            當他們換好工作服后,李某要求擦油漬,王某表示同意,李即去做準備。王對沈說:“你檢修機構,我擦套管”。隨即他倆準備去檢修現場,此時,班長見他們未帶砂布即對他們說:“帶上砂布,把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布,之后向檢修現場追王,發現王某已到與戶李開關相臨正在運行的戶城開關(35KV)南側準備攀登。沈某就急忙趕上去,把手里拿的東西放在戶城開關的操作機構箱上,當打開操作機構箱準備工作時,突然聽到一聲沉悶的聲音,緊接著發現王某已經頭朝東腳朝西摔爬在地上,沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲,便迅速跑到變電站,發現王躺在戶城開關西側,人已失去知覺,馬上開始對王進行胸外按壓搶救。學習鍋爐知識,請關注微信公眾號鍋爐圈!約10分鐘后,王蘇醒,便立即送往醫院繼續搶救。但因傷勢過重,經搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知,王某的左手觸到了帶電的戶城開關(35KV)上,觸電途經左手——左腿內側,觸電后從1.85米高處摔下,將王戴的安全帽摔裂,其頭骨、胸椎等多處受傷。

            【事故原因】:

            當工作負責人王某和沈某到達帶電的戶城開關處時,既未看見臨時遮欄,也未看見“在此工作”標示牌,更未發現開關西側有接地線。根本未核對自己將要工作的開關,到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續的那臺開關,就冒然開始檢修工作,其安全意識淡薄。

            【防范措施】:

            1. 開工前必須認真進行設備“三核對”。

            2.《電業安全工作規程》(發電廠和變電所電氣部分)第54條規定:“完成工作許可手續后,工作負責人(監護人)應向工作組人員交待現場安全措施,帶電部位和其他注意事項”,此項工作應在工作現場進行。工作負責人應向工作組成員進行安全交底和技術交底,肩負起工作監護人的職責。

            3.《電業安全工作規程》(發電廠和變電所電氣部分)第51條對工作組成員的安全責任規定:“應認真執行規程和現場安全措施,互相關心施工安全,并監督本規程和現場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。

               

            安全措施不到位    熱浪噴出釀群傷  

            【簡述】:

            2003年9月6日,某電廠由于人員違章操作造成2人重傷2人輕傷的群傷事故。

            【事故經過】:

            2003年9月6日8時左右,某電廠運行值班人員發現1號爐乙側撈渣機電機銷子斷裂,隨即通知檢修人員來廠處理,檢修人員來廠后將該撈渣機銷子更換,重新啟用撈渣后銷子又斷,分析撈渣機內可能有雜物,遂用消防水將撈渣機內渣水沖盡,發現內有一塊鐵板 (150某70某6mm) 卡住螺旋撈渣機,將該鐵板取出后恢復撈渣機正常運行。打開爐底弧門時,運行人員檢查發現,灰斗內積灰下灰不暢,有搭橋現象,需檢修人員處理。14時45分檢修人員重新辦理工作票,經許可后進入現場工作,先用長鐵棍(6-7米)通過灰斗南面人孔門(標高約3米)進行搗灰作業。上部積灰清完后,又開啟爐底撈渣機人孔門(西側)對撈渣機內的積灰進行清理,15時左右,撈渣機內灰渣基本清除,形成正常負壓。檢修人員認為清灰工作已經結束,為了防止鍋爐正常燃燒受到影響,檢修人員即去關閉爐底撈渣機人孔門,準備恢復鍋爐正常運行。就在關門的一瞬間,突然,灰斗上部積灰大量下落、外溢,將正在爐底撈渣機處關閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在4.5米層看火孔處監視的任某四人燙傷。立即將傷者送往醫院救治。

            【事故原因】:

            1.安全技術措施不到位。檢修人員違反《電業安全工作規程》(熱力和機械部分)第214條:放灰時,除灰設備和排灰溝附近應無人工作或逗留之規定,在關閉爐底撈渣機人孔門前,應先將爐底弧門關閉。而此次操作未將爐底弧門關閉,就直接去關撈渣機人孔門,是造成此次事故的直接原因。

            2.檢修人員對清灰作業的危害性估計不足,自我防范意識不強,是事故發生的又一原因。

            【防范措施】:

            檢修人員放灰時應嚴格遵守《電業安全工作規程》(熱力和機械部分)第214條的規定,做好安全措施。

            違章接電源    觸電把命喪  

            【簡述】:

            1999年8月15日15時30分,某廠電力實業開發總公司建筑安裝公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中,因人員違章作業發生一起人員觸電死亡事故。

            【事故經過】:

            8月15日15時30分,某廠電力實業開發總公司建筑安裝公司承包地下排水工程,在地坑深度5.8米作業過程中,因地下水上漲,必須要用抽水泵將坑內水抽凈。16時50分左右唐某取來小型抽水泵,即與另一名在場的電工賁某開始進行電源接線工作。賁某在地坑上面,唐某在地坑內接電線,唐某在地坑內喊賁某投電源試轉,賁某確認后就登上工具箱上部投電源,先投熔斷器,又投開關把手,賁某從工具箱上面下到地面時,聽到地坑內有人喊“有人觸電了”,賁某這時又立刻登上工具箱拉開電源開關,這時唐某已仰臥在地坑內。在場同志立即將其從坑內救出地面,汽機分公司王某對唐某進行不間斷人工呼吸,并立即送往琿春市醫院搶救,經醫院全力搶救無效,于17時45分死亡。

            【事故原因】:

            此次人身死亡事故的直接原因是唐某(死者)在作業中圖省事,怕麻煩,擅自違章蠻干造成的。唐某在作業中,電源進口引線三相均未固定,用左手持電纜三相線頭搭接在空氣開關進口引線螺絲上(電源側)進行抽水泵的試轉工作,在用右手向左手方向投空氣開關時因用力過猛,電源線一相碰在左手大拇指上觸電,觸電后抽手時,將電源線(三相)抱在身體心臟處導致觸電死亡。

            【防范措施】:

             在潮濕環境下進行電氣作業,必須按“安規”的要求做好安全措施,必須裝設漏電保安器,必須提高安全意識,加強自我防護能力。

             

            制粉系統爆燃    作業人員身亡

            【簡述】:

            1994年8月7日,某發電廠檢修人員(臨工)在處理風扇磨分離器堵塞工作時,安全意識不強,無票作業,在沒有采取與系統隔斷措施情況下進行工作,鍋爐運行中發生正壓,導致分離器煤粉爆燃,造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡,一人重傷事故。

            【事故經過】:

            #4爐為直吹式制粉系統,配有4臺風扇磨煤機(編號配置為#13.#14.#15.#16)。事故前制粉系統運行方式:#13磨處于檢修狀態,其余3臺磨運行。20時55分,運行中的#16風扇式磨煤機一次風壓回零,司爐馬××初步判斷為鎖風器堵塞,司爐要求副司爐停止#16磨運行,讓司水員檢查#16磨鎖風器無雜物后,判斷為分離器堵,在將情況匯報班長后,隨即聯系電氣運行將#16磨停電,并用防誤罩扣上了#16磨操作開關把手,聯系制粉車間值班人員處理。司水員在22時找到值班人員姜××(男,40歲,臨時工)和呂××(男,22歲,臨時工),2人正在處理#3爐#10磨大蓋漏粉,司水員講明情況后,2人同意處理,司水員隨即離去。此時,#4爐#14.#15磨運行,投一個油槍助燃,22時33分由于煤濕#15磨突然斷煤,致使#4爐燃燒不穩瞬間正壓(60pa),由于檢修人員在處理分離器堵時,沒有插入分離器出口插板(此項工作規定由檢修人員完成),#16磨沒有與運行系統隔絕,運行人員沒有按安全工作規定監督檢修人員采取可靠的隔絕措施,致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內部煤粉爆燃,將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷,姜××于次日死亡。疏于對外雇工的安全管理,外雇工單獨從事危險性作業,失去有效的監護,是造成傷亡事故的重要原因,事故教訓十分深刻。

            【原因分析】:

            1.“兩票三制”執行不力,缺少相應安全工作檢查監督機制。檢修工作無票作業。嚴重違反《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定

            1.1在生產現場進行檢修、試驗或安裝工作,凡屬下列情況之一者,必須填用熱力機械工作票:

            1.1.1需要將生產設備、系統停止運行或退出備用,由運行值班人員按《電業安全工作規程(熱力和機械部分)》規定采取斷開電源,隔斷與運行設備聯系的熱力系統,對檢修設備進行消壓、吹掃等任何一項安全措施的檢修工作。

            1.1.2需要運行值班人員在運行方式、操作調整上采取保障人身、設備運行安全措施的工作。

            2.嚴重違反《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中的有關規定第1.2條:“事故搶修工作(指生產主、輔設備等發生故障被迫緊急停止運行,需要立即恢復的搶修和排除故障工作)可不填用工作票,但必須經值長同意。夜間如找不到工作票簽發人,可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作,包括運行人員的排除故障工作,仍必須明確工作負責人、工作許可人,按《電業安全工作規程》規定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結手續。工作許可人應將工作負責人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結時間記入值班記錄”。

            3.違反了《電業安全工作規程》對工作負責人條件的規定?!啊峨姌I安全工作規程》熱力機械補充規定”2.3.1條規定:“工作負責人一般應由在業務技術上和組織能力上能勝任保證安全、保證質量完成工作任務的人員擔任,并應具備以下條件:熟悉安全工作規程有關部分;掌握檢修設備的設備情況(如內部結構、缺陷內容等)和與檢修設備有關的系統;掌握安全施工方法、檢修工藝和質量標準。2.3.2一級工、學徒工不得擔任工作負責人”。本次事故的檢修工作全部由臨時工進行,臨工不可擔任工作負責人。

            4.運行人員安全意識淡薄,安全生產責任制落實不到位,對無票工作沒有提出制止。事故防范、事故預想執行不到位,對制粉系統發生爆炸的機理及危險性認識不足。既未在開工前按《電業安全工作規程》要求執行安措(將分離器插板插上),檢查安措執行情況,辦理工作許可手續,也未在就地進行監護。

            5.檢修人員自我保護意識差,對工作的危險性認識不足。開工前未有采取任何安全措施,也未要求運行人員采取在運行操作調整上采取安全措施。

            6.危險點分析預控不到位,消缺工作的安全管理制度不健全,運行人員對檢修人員工作時間不掌握,不能根據本次作業的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全穩定運行,當由于來煤過潮發生斷煤引起鍋爐燃燒不穩時,沒有采取保護檢修人身安全的意識。

            7.外用工管理存在漏洞,本次作業嚴重違反了“外雇工不得單獨從事具有危險作業”的安全生產工作規定,外雇工擔任夜間檢修工作值班,沒有正式職工帶領,單獨從事具有爆炸危險性很高的工作,是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓不認真。違反了“各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規定。根據安全生產工作規定的要求,外雇工應和職工一樣進行安全教育,而外雇工對于檢修工作最基本的安全事項都不掌握,根本不具備獨立安全工作的能力,不安全的工作習慣,違章的行為造成了這次慘劇。

            【防范措施】:

            1.加強和完善“兩票三制”管理,制定切實可行的工作票制度,杜絕無票工作現象。使工作票制度真正成為設備及檢修人員人身安全的重要保障。

            2.嚴格執行《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中,對工作票簽發人、工作許可人、工作負責人條件的規定。在工作票的執行程序中工作許可人要認真審查工作票中所列安全措施是否完善正確,檢查安全措施確已正確執行,在工作許可時,“檢修工作開始前,工作許可人和工作負責人應共同到現場檢查安全措施”的規定,必須認真執行。

            3.做好危險點分析和預控工作,運行人員在運行調整上、運行方式上所采取的保證人身、設備運行的安全措施一定要認真執行。

            4.加強對臨時工的安全管理與教育,認真執行“臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規定。

             

            違章指揮卸鋼管    當場砸死卸車人   

            【簡述】:

            1991年6月12日,某發電廠因違章卸車致使一人死亡。

            【事故經過】:

            1991年6月12日,某發電廠建安公司在灰場改造施工過程中,需由廠車隊將廠內Ф273某9mm,90余米長的11根鋼管運至廠外周源灰場工地。

            6月12日8點上班,將廠內每根約長9米、重550公斤的鋼管11根,分別裝在東風50一06361號及50一D6365號車上,運到周源灰場工地。

            建安公司領導張某及其他9人先后到達施工現場準備卸車。50一D6365號車利用現場地勢坡度和管子后滑的作用,松開固定鋼絲繩后,車向前開,利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來。50一06361號車也想采用同樣的辦法卸車,由于該車所處位置路基較軟且有彎道,在倒車時車身向左側傾斜,車上6根鋼管整體向左側移動了約40厘米,司機怕管子落下時撞壞車身或發生翻車,不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機白某某和張某指揮將車倒至壩基上,車身恢復平穩,司機邵某某提出用繩子向下拉,并提供麻繩一根,由于麻繩被拉斷而沒有實施成。又改用人力一根一根往下撬,解掉固定繩后,張某、趙某和民工黨某先后上了車,三人同時準備用小撬杠撬管子,張某一腳踩在駕駛室頂上,一腳踩在由左向右的第五、六根管子上,民工黨某在車中間,趙某在車尾部,車下有人用一根長約4米,直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準備同時用力,趙某和黨某站在第五、六根管子上。12時05分大家同時用力撬上邊第一根管子,結果使第一、第二根管子先后落地,緊接著其余四根管子全部向左側滾動。黨某發現情況不對,隨即翻身跳出車廂,趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下,被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部,立即將趙某用汽車送往韓城市醫院(時間為12時15分)搶救,至15時30分呼吸、心跳停止而死亡。醫院診斷為:創傷性失血性休克,搶救無效死亡。

            【事故原因】:

            1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業中,既沒有編制《起吊方案》及《安全技術組織措施》,而且參加作業的10人當中,沒有一名起重工,安全、技術措施都沒有保證,缺乏起碼的起重裝卸常識。

            2.現場卸車中形成的實際指揮人張某不勝任指揮工作,違章指揮,導致了本次事故的發生。

            【防范措施】:

            具有高、大、長、重特點的物件裝卸前,應編制專項《起吊方案》及《安全技術組織措施》,在起吊方案中應規定由能勝任此項工作的起重工擔任起吊指揮,全權負責起吊工作。

             

            安全距離不遵守    檢修人員被灼傷  

            【簡述】:

            2000年9月8日,某熱電廠變電班檢修人員檢查設備漏泄點過程中,登上帶電(110Kv)開關檢查時,因小于安全距離造成感電。

            【事故經過】:

            9月8日14時38分,某熱電廠變電班檢修人員某某等二人在檢查設備漏泄點過程中,發現熱海乙線6314開關(110Kv)C相外殼下部有油跡,懷疑該開關C相滅弧室放油門漏油,某某在登上該開關支架(2米左右)作進一步檢查時,人身與帶電設備的距離小于安全距離造成感電。經醫院及時搶救后,該人員右上臂上段施行截肢,構成人身重傷。

            【事故原因】:

            1.檢修人員進入變電所,未經運行人員同意,且班長在布置工作時未對工作人員交代安全注意事項和所存在的危險,致使工作人員工作時產生麻痹思想,為事故的發生留下了思想隱患。

            2.監護人未真正起到監護作用,檢查設備前沒有進行危險點分析、工作人員登上開關也未及時發現制止,當聽到叫聲時才發現有人感電。

            【防范措施】:

            檢修人員必須遵守《電業安全工作規程》(發電廠和變電所電氣部分)的規定,工作人員工作中正?;顒臃秶c高壓帶電設備的安全距離小于規定值時,必須將該設備停電。

             

            焊接材料不符    吊環斷裂傷人  

            【簡述】:

            1998年6月1日,某發電廠一檢修人員高處作業時墜落造成人身重傷。  

            【事故經過】:

            6月1日15時,某發電廠除灰分場檢修一班進行新制作的含油工業廢水泵前置濾網(該濾網長、寬、高分別為1.5.0.5.1.8米,重約160公斤)防腐油漆工作。防腐工作前用3噸葫蘆將濾網從-6米吊至零米,17時10分左右,職工張某在油漆前置濾網內部時,懸吊濾網的吊環突然斷裂,張隨前置濾網一起墜落到-3.5米處,當即送市醫院檢查治療。診斷為肋骨、第一腰椎、左側骼骨骨折。

            【事故原因】:

            1.濾網安裝施工的電焊工未能分辨出吊環材質為不銹鋼制作(吊環應為普通鋼材,因為濾網是普通鋼材制做。),其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊接粘合力低,導致吊環與濾網之間焊接不牢固,是導致此次事故的原因之一。

            2. 該項工作施工前未辦理工作票,未履行工作許可手續,更無具體的工作負責人(監護人),工作現場也未設專人進行監護,所以未能及時發現和制止違章現象和行為。傷者張某在油漆前置濾網前,明知道此項工作安全上存在諸多漏洞(濾網吊環安裝不合理、無防墜落措施),沒有向有關人員提出,卻盲目進行作業。

            【防范措施】:

            1.提高對“三不傷害”的認識,加強自我保護意識。

            2.在布置生產任務的同時布置和討論防止人身事故的安全措施,檢修人員在實施工作時要認真執行工作票制度和工作監護制度。

                            

            誤上帶電間隔    檢修人員燒傷  

            【簡述】:

            1999年6月1日,某發電廠由于電氣檢修人員違章,爬上運行中的110KV開關“三角機構箱”,在作業中安全距離不夠,造成開關對人體放電,構成人身重傷事故。同時由于110KV母聯開關拒動,引起雙母失壓,運行人員在事故處理中判斷失誤,擴大成全廠失壓的事故。

            【事故經過】:

            事故前 #1機組計劃小修,#2機組運行,負荷50MW,110KV固定雙母運行,#1100為母聯開關,#0廠高變在北母運行供6KVⅠ C ,其它廠用系統均為正常方式。

            6月1日11時,電氣分場在#1主變、#1廠高變系統檢修中,工作負責人王某指揮人員進行#1101開關小修。王某站在相鄰的渭棗開關機構箱支持臺上向#1101開關上傳遞東西,后不知何故,王又上至渭棗開關操作箱頂部,在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關“三角機構箱”處,開關放電,電弧燒傷王某胸部、腿部,隨后王摔至地面,送往醫院治療。

            渭棗開關放電后,渭棗開關、#1102開關、渭董開關跳閘,母差動作,#1100開關拒動(原因為保險壓接不良),引起110KV南北母失壓。此時#2機負荷由50MW下降,經#2廠高變帶6KVⅡ段母線運行,運行人員按停機習慣,將#0廠高變低壓側#620開關合上(由于北母失壓,#0廠高變無電),斷開#622開關,造成廠用電全停,#2機組廠用電失壓,鍋爐熄火,汽機打閘停機。

            11時26分,經渭董線向110KV送電,恢復廠用電。11時38分至11時50分跳閘線路相繼加運。13時53分,#2機與系統并網。

            【事故原因】:

            1.工作負責人違章誤入帶電間隔,站在運行中的渭棗操作機構箱上,不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔,本人又是監護人的情況下,本應監護好工作組成員安全工作,確自己帶頭違章失去監護作用,安全意識太淡薄。

            2.工作票執行過程中的嚴重不到位。   本次作業工作票不合格,安全措施不完備,應設的遮欄未設,工作票未要求,運行也未作。對于這樣一張嚴重不合格的工作票,工作票簽發人、許可人、批準人嚴重不負責任,沒起到審核作用。在發工作票過程中,運行人員本應和檢修人員一起到現場檢查安全措施執行情況,由運行人員向檢修人員交代臨近帶電部位,檢修人員在工作前應由工作負責人帶領全體工作人員現場宣讀工作票,交代安全措施,但都未能進行。

            3.   1100開關拒動原因是動力保險壓接不良,如果壓接良好,就不會發生甩負荷。運行人員沒有根據現象及時判斷出事故發生后設備的運行狀態,誤判斷、誤指揮,使廠用電倒換在已經因事故停電的母線上,造成了事故擴大,全廠停電。

            【防范措施】:

            1.嚴格執行工作票制度,杜絕違章作業。

            2.提高運行人員事故應變能力。做好平時的事故預想、反事故演習、人員培訓,不斷提高業務水平。

            3.對于主要保護的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實。

               

            爐膛負壓反正    檢修人員摔傷  

            【簡述】:

            2003年6月17日,某發電廠鍋爐一名檢修人員高空掉下摔傷。

            【事故經過】:

            6月17日,某發電廠鍋爐分公司本體班人員,在處理#7爐#2角火嘴護板堵漏缺陷時,工作前按規定履行了工作票手續,而且安全措施中也明確指出:爐內保持負壓,保持運行參數。工作票中所列安全措施是完備的。工作中當鍋爐爐膛突然正壓,王某因躲避從爐膛噴出的火焰,從2米高的腳手架上掉下,造成右腳扭傷、骨折。

            【事故原因】:

            1.運行人員安全意識不強,對檢修工作所提出的安全措施沒有引起足夠的重視,特別是對于存在人身安全的問題思想重視不夠,沒有對可能出現的問題做好事故預想,致使運行中爐膛正壓,是發生本次事故的重要原因。

            2.在處理#7爐#2角火嘴護板堵漏缺陷工作過程中,檢修人員不認真執行防范措施,為圖方便不顧燒傷危險,采取正面作業的錯誤方法,在場的其他工作人員也沒有及時制止,反映出檢修人員在危險點分析上,還存在做表面文章的現象。

            【防范措施】:

            1.加強危險點分析制度執行過程管理。工作前參加工作的人員對于作業方法、個人防護和環境要作相應分析,采取控制措施,在實際工作中按防范措施嚴格執行。

            2.運行人員在運行設備有檢修項目時,對可能出現的問題要做好事故預想。          

               

            擅自進煤斗    煤塌致人亡  

            【簡述】:

            1985年10月25日,某發電廠一名燃料運行工人違章進入煤斗捅煤窒息死亡。

            【事故經過】10月25日,某發電廠燃料運行工張某在上煤工作中,嚴重違反安全工作規程,在沒有得到批準,無人監護、沒有采取必要的安全措施情況下,私自進入原煤斗捅煤,由于煤塌方,造成窒息死亡。

            【事故原因】:

            燃料運行工人張某某,工作中嚴重違反安全工作規程,在上煤過程中,沒有經過班長及有關領導批準;沒有人員監護;沒有采取必要的安全措施情況下,私自下到煤斗捅煤,實屬違章作業,是造成死亡事故的主要原因。

            【防范措施】:

            安全生產管理要執行危險點分析及風險預控制度。在設備運行情況下進入原煤斗捅煤是非常危險的,工作人員事先應當對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析,制定可靠的防范措施。如:停止該煤倉上煤、要設專人監護、先處理掉倉壁積煤、下煤倉人員扎好安全帶等措施,事故是可以避免的。

             

            高空不系安全帶    踏空墜落骨折  

            【簡述】:

            2000年6月1日,某水電廠一檢修人員由于高空作業未系安全帶,發生高空墜落重傷事故。

            【事故經過】:

            6月1日9時55分,某水電廠維護工區主任陳某安排工區工作人員谷某和孟某更換右岸發電機層廠房頂燈,由谷某擔任工作負責人。谷某開具了一張電氣第二種工作票,在注意事項(安全措施)一欄內只寫上了“注意人從高處掉落”的空洞交待,而未寫明“必須使用安全帶”的具體安全措施。工作票簽發人陳某匆匆看了一眼,沒有說什么就簽了字。

            谷某和孟某將發電機層三盞壁燈換好后,就直接爬到了發電機頂層開始處理頂燈。在處理第一盞燈時,谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上,將腳放在吊頂的石膏板上。由于石膏板強度太弱,受力后斷裂脫落,谷某一下失去重心,從6米多高的吊頂上掉落到發電機層,造成雙手腕骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折。

            【事故原因】:

            1.安全教育力度不夠,工作人員安全意識淡薄,高空作業時不使用安全帶,違章冒險作業。

            2.工作負責人在工作票注意事項(安全措施)一欄內僅填寫了“注意人從高空掉落”的空洞交待,而未寫明“必須使用安全帶”的具體安全措施;工作票簽發人未加認真審核,就簽發了工作票。安全意識也不強。

            【防范措施】:

            1.提高各級人員對習慣性違章危害性的認識,對違章行為的查處力度要加大,管理要嚴。

            2.認真執行工作票制度。工作票中所列安全措施要具體,工作許可人對工作票中所列安全措施要進行認真審核,并切實執行。

             

            臨時措施不可靠    檢修人員把命喪  

            【簡述】:

            1999年1月15日,某發電廠一作業人員不慎從起吊孔墜落到地面處(落差25米),高空墜落死亡。

            【事故經過】

            1月15日,某發電廠由于#7甲路皮帶斷裂,燃貯車間在更換新皮帶時,將該起吊孔的圍欄碰壞。因工作未結束,暫時用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好,做為臨時防護安全措施。

            1月17日8時30分燃貯車間領導安排副班人員清理一期輸煤系統#7皮帶吊坨間處的積煤,同時疏通落煤管內的堵煤。約9時,工作負責人于某帶領7名臨時工到達#7皮帶吊坨間開始作業,其中于某、楊某二人負責疏通落煤管,岳某等五人負責清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時,于某發現效果不佳,隨即給燃貯車間領導打電話請示,要求讓自己繼續砸通落煤管。于某回來接替楊某用鐵錘砸落煤管,岳某為讓出作業空間往南側的起吊孔方向后退時不慎從起吊孔墜落到#8皮帶地面處(落差25米)。于某等人發現岳某墜落后,立即將岳某送往張家口市251醫院搶救,后搶救無效死亡。

            【事故原因】:

            1.工作負責人于某帶領作業人員到達現場后,對現場的臨時安全措施沒有引起重視,沒有強調安全注意事項,沒有采取任何補充安全措施,不考慮作業過程的危險因素,起不到工作負責人的監護作用,是此次事故發生的主要原因。

            2.沒有及時恢復被拉壞的防護圍欄,而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好,來代替防護圍欄,做為他們的臨時安全措施,給事故的發生埋下了隱患。

            【防范措施】:

            1.對現場固定的安全防護措施,因工作需要必須進行改動的,工作完成后應及時恢復。

            2.提高作業人員的安全意識及自我保護意識,開始工作前應認真檢查現場安全防護措施是否符合要求。

             

            起吊大件不放心    機上看護出悲劇  

            【簡述】:

            2003年3月9日,某水電廠設備安裝檢修有限責任公司在承包另一水電廠機組檢修工程中,發生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故。

            【事故經過】:

            2003年3月9日上午,按計劃進行#1機轉輪吊裝作業。約8時項目經理盤某宣讀了轉輪吊裝方案,明確了各崗位的職責,交待了起重作業的安全注意事項,并做了危險點分析;隨后各工作人員進入工作位置再次進行起吊前的檢查工作,未見異常后,即開始轉輪的吊裝作業。

            約8時25分將轉輪調整好起吊中心及受力,按正常的工作程序做“三起三落”試吊未見異常后,便將轉輪從轉輪安裝平臺吊至轉輪翻身平臺進行泄水錐(轉輪的部件)的組裝。

            約10時20分泄水錐組裝完成后,再次進行“三起三落”起吊試驗,未發現異常。由于對起吊設備的狀況仍然不放心,故安排業主方1人,檢修公司2人在橋機上看護。

            約10時28分轉輪正式開始從安裝間轉輪翻身平臺起吊。地面指揮發令先將轉輪提升離地約2米 ,然后將轉輪吊至機坑上部,并調整中心位置后,開始將轉輪下放。下放初始階段未見異常,當下放約3米時,轉輪突然下滑,并有異常聲音,地面指揮立即吹哨發“停止”令,司機聽到停止的哨聲后,當即將啟升機構操作把手扳回零位,但轉輪仍繼續下滑,司機立即又按下事故開關,然而此時橋機已失控,轉輪下滑速度明顯加快,緊接著橋機上傳來了爆裂聲,廠房頂棚和橋機上的爆裂物四處飛濺,轉輪下滑至轉輪室內。

            此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經搶救無效不幸遇難;另一名職工韋某頭部受輕傷;業主方程某左手、左腿部受重傷。即造成一人死亡,一人重傷,一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機下游主鉤變速箱損壞,副抱閘爆裂,兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉輪落入機坑。

            【事故原因】:

            1.由于橋機下游側小車起升機構變速箱內離合器與齒輪嚙合失效,吊物因此失控滑落,并通過變速箱內的齒輪帶動副抱閘的制動輪高速轉動;橋機司機發現異常及聽到“停止”的哨聲后,按操作規程立即將該起升機構的操作把手扳回零位,此時,主、副抱閘均正常投入制動。但是,由于離合器與齒輪嚙合已失效(脫檔),主抱閘雖投入制動但不起制動作用; 副抱閘投入,但副抱閘的制動輪與制動片因高速摩擦而急劇升溫,而制動輪又為鑄造件,因此制動輪的溫升不均勻(表面的溫度最高,軸心最低),加之制動時的劇烈振動對制動輪的破壞作用加劇,制動輪在高速旋轉產生的離心力的作用下發生爆裂,引起整個抱閘爆炸,導致人員傷亡事故的發生。

            2.檢修公司對特種設備的安全問題認識不足。本次事故前(2月20日)橋機已出現過故障,僅作一般處理,沒有從根本上解決橋機故障問題。

            3.檢修過程中,對大件起吊不放心,不是徹底檢修設備,而是錯誤地安排人員到機上看護,造成抱閘碎片飛出后傷人。

            【防范措施】:

            1.外出承包工程時,在檢修工作開始之前,對業主方提供的特種設備及檢修工器具等使用管理情況作細致的調查,按照國家和行業有關特種設備的監督管理法律法規、技術規程規范以及監察管理規定,審查其相關的許可使用證件以及檢驗材料。

            2.承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時,要特別明確雙方的安全責任和義務。有關特種設備的使用、維護的合同條款訂得也要詳盡和全面,有利于合同的執行。

             

            操作中分神    帶接地刀合刀閘  

            【簡述】:

            2004年4月6日,某發電廠進行220kV倒閘操作過程中,設備頻發異常,干擾了正常操作,加上操作、監護人未嚴格執行倒閘操作制度,強行解除閉鎖操作,導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。

            【事故經過】:

            4月6日按照保護改造作業進程,進行春二乙線改造后測相位工作(需要進行220kV南母線停電、用母聯開關串帶春二乙線操作,進行相位測定);6日09時00分,公司開完生產調度會后,分場主任、生產副主任(兼副書記)均到操作現場,把生產調度會上公司有關領導對該項工作的注意事項和重點要求,向現場操作人員進行了詳細傳達和布置,考慮到此次操作的重要性及操作量大,分場安排電氣專工許某擔當第二監護人,從其他值調來兩位主值班員李某、張某協助操作和監護把關。

            6日09時05分,運行一值網控主值班員王某(操作人)、單元長張某(監護人)執行值長令(省調度令),進行220kV南母線停電操作,為春二乙線保護改造用母聯開關串帶春二乙線4004開關測保護相位工作進行準備。10時00分,南母線停電完畢。在停電過程中,當拉開母聯開關后,發現母聯4000開關B相液壓機構泄壓,及時聯系電氣檢修處理;10時30分,檢修交待母聯開關B相泄壓處理好,匯報值長后,運行人員對母聯開關進行檢查,并于10時38分,對母聯4000開關進行拉合閘試驗,在分閘后發現母聯4000開關B相仍泄壓;10時41分再次聯系檢修處理,同時向省調匯報母聯開關B相泄壓處理情況;到12時37分,檢修第二次交待母聯開關B相泄壓處理好,由值長向省調匯報并請示調度同意后,于12時52分,第二次對母聯4000開關進行拉合閘試驗,分閘后母聯4000開關B相仍然泄壓,繼續聯系檢修處理;12時58分,省調再次詢問母聯開關B相泄壓處理情況,值長向調度匯報;13時30分,檢修將母聯開關B相泄壓處理好,第三次對母聯4000開關進行拉合閘試驗,此時開關液壓機構及參數正常;13時32分,監護人張某請示值長繼續操作,經值長請示省調同意后,下令由操作人王某、監護人張某按照“母聯4000串帶春二乙線4004”操作票進行操作,在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后,來到春二乙線4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時,監護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號,此時網控人員李某告知母聯開關機構油泵啟動,于是監護人和操作人一同到母聯開關處檢查是否又發生泄壓情況,觀察一段時間未見異常,于是進行下一項操作,直接進行母聯4000開關南、北刀閘操作,并于14時05分,合上母聯4000開關向南母線充電良好,14時11分操作人王某和監護人某,繼續按操作票程序對春二乙線南刀閘送電時,未核對春二乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下,又進行下一項操作,在合春二乙線4004南刀閘時,電動未合上,采取了手動合閘方式,進行強行合閘,合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路,母差保護動作,二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、春二甲線4003開關、旁路4010開關(帶春二乙線開關)、1號機發變組4011開關、#1高備變4019開關跳閘。運行的#1機組由于主開關跳閘,廠用電消失,靠保安電源安全停機。

            事故發生后,值長立即組織人員進行處理,拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘,14時39分,聯系調度用二東甲線4001開關向北母線充電成功;14時40分,合上1號高備變4019開關,恢復廠用電;14時50分,春二甲線送電;14時57分,二東乙線送電;15時09分,旁路帶春二乙線恢復送電;15時46分,#1機組與系統并列,系統恢復事故前運行方式。

            【原因分析】:

            1.監護人、操作人違反《電業安全工作規程》(電氣部分)第22條…每操作完一項,應檢查無誤后做一個“√”記號…。和第24條 操作中發生疑問時,應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告,弄清問題后,再進行操作,不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝置。

            2.違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》25條反措2.3規定“到現場實際操作時要認真核對設備命名編號,設備技術狀況,認真唱票并復誦,準確無誤后在監護人監護下進行操作,執行完畢該項打‘√’”。操作“漏項”直接造成事故。

            3.大型操作期間,設備狀況不好,檢修班組安排人員配合操作,亦不會發生運行人員“三番五次”地中止操作來處理設備異常。設備缺陷處理質量不高,只是應付,造成反復消缺,拖延了操作時間,影響運行人員的正常操作。

            4.正常220kV系統操作必須在網控操作站進行遠方操作,遠方電動合不上,應查明原因后繼續操作,就地操作也應是電動合閘,要堅決杜絕手動合閘方式,以保障人身安全。

            5.管理上存在著不嚴、不細、不到位的問題,尤其是監督不到位?!皟善比啤?、“操作監護制”落實的不到位,流于形式。

            6.運行人員安全培訓工作抓的不細、不實,對《安規》、《運規》的學習不深、理解不透,對其中的要求沒有落到實處。

            7.危險點分析及控制措施落實的不到位,針對送電回路內有接地刀閘,有關人員沒有引起足夠的重視。

            【防范措施】:

            1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度,認真召開班前會,正確填票、審票,辦理工作票要到現場,嚴把安全關

            2.操作前首先執行模擬操作,操作中要嚴格執行唱票復誦制,認真檢查設備狀態,看清操作方向然后再操作,倒閘操作要嚴格執行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的“四查:查工作票全部終結;查安全措施全部拆除、回路符合運行條件;查檢修單位有書面交代;查運行值班記錄”、“六清:接受命令清、布置任務清、操作聯系清、發生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清”、“六核對:核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄”之規定;

            3.加強安全教育,增強責任感,事后在出事地點懸掛警示牌,做到警鐘長鳴;

            4.取消通用鎖采用對號鎖,加強對防誤閉鎖裝置的維護和管理,保持狀態完好。

            5.開展安全生產大整頓,領導帶頭自查,剖析在安全管理方面存在問題,安全生產責任制要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規章制度、執行規程、設備管理等方面,全方位查找問題,舉一反三,剖析原因,制定對策,消除安全隱患。

            6.加強檢修管理,提高檢修和維護質量,制定設備專項整治實施方案,確保設備的穩定可靠。特別是對SW 2 —220W開關CY 3 型液壓系統泄壓的缺陷進行認真分析和技術攻關,采取有效措施,防止液壓系統泄壓的事件發生。 CY 3 (系列)型液壓操作系統是技術上落后的產品必須盡快更換,以確保設備運行的可靠性和穩定性,給運行工作創造一個好的工作環境。

            7.貫徹落實二十五項反措,深入開展反違章、反違紀活動,做到生產工作和安全工作的計劃、布置、檢查、總結、考核五同時。以反習慣性違章為重點,杜絕人為責任性事故,嚴格執行“兩票三制”,尤其是操作票和監護制度,加強對執行和落實情況的檢查監督力度,從嚴考核。

            8.加大反習慣性違章的力度,加強操作的過程控制,加強危險點分析及控制措施的落實,確保安全生產組織和技術措施的落實,真正做到安全生產的預控、可控、在控。

            9.切實開展好“大型操作評價”和“運行操作無差錯競賽”活動,嚴格執行標準,不擺花架子,實實在在地在安全生產管理上下功夫,提高運行操作質量。重大復雜操作有關管理人員和領導,不但要到崗,更要到位,真正起到監督作用,及時制止和糾正習慣性違章行為。

             

            操作順序顛倒    造成母線停電  

            【簡述】:

            1985年10月11日,某發電廠發生一起由于多道關口把關不嚴,填制了錯誤的操作票,運行人員帶負荷拉刀閘,導致35kV系統停電、鍋爐運行人員業務水平不高,事故處理錯誤使鍋爐滅火放炮的事故。

            【事故經過】:

            事故前35kV系統為雙母線帶旁路母線運行。#1.#2母線經母聯310聯絡運行,站用變由322開關送電,經533開關向生活區供電,并帶兩臺生水泵運行;10kV母線有323.523開關送電,并帶531.534開關運行。 

            10月11日8時20分,電運申××和張××執行站用變刀閘操作,在未停生活區的生水泵和沒有斷開站用變高壓側322開關以前,就拉開了533-1刀閘。由于帶負荷拉刀閘,造成弧光短路,站用變過流保護、重瓦斯保護動作,跳開322開關,322開關掉閘時弧光重燃,引起弧光接地,35KV系統過電壓,322開關套管、322-6.322-8.337-8刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞,造成母線接地短路。母聯開關310阻抗保護動作掉閘,#4.#5主變方向過流保護動作,掉開314.315主變開關,35kV母線及10kV母線停電。

            當35kV母線故障時,廠用電系統電壓降低,部分低壓動力設備跳閘,其中#6.#7爐磨煤機潤滑油泵也掉閘,造成#7爐滅火。處理中司爐殷××誤判斷,沒有按滅火程序處理,即啟動磨煤機,致使鍋爐發生煤粉爆炸,崩壞部分爐墻,#7爐于10時22分被迫停止運行。

            【原因分析】:

            1.操作人填寫操作票嚴重錯誤,操作順序顛倒,監護人、班長、值長未認真審查就簽字下令操作,操作票執行過程中的四道關均沒有把住,執行《電業安全工作規程》(電氣部分第三節)關于“倒閘操作”的相關規定,操作票制度流于形式,是導致事故發生的主要原因。

            2.模擬操作不認真,監護人沒有發現操作人錯誤的模擬操作過程,模擬操作應由監護人發令、操作人執行,模擬操作方法錯誤,未按照監護人下達操作命令后再進行模擬操作的程序進行。

             3.實際操作中,操作人、監護人按照錯誤的操作票進行操作,對于停電操作中應當遵循的先停負荷側、后停電源側的原則根本不熟悉,對于負荷的實際狀況不掌握,是本次事故又一原因。

            4.設備的日常檢查維護不到位、檢修質量不高。322開關存在嚴重缺陷是掉閘時弧光重燃,是故障擴大到35kV系統造成停電的主要原因。

            5.習慣性違章、違規。當35kV系統故障波及到#4.#5廠變,電壓降低造成#7爐磨煤機、燃油泵掉閘,#7爐滅火時,運行值班員嚴重違反運行操作規程,有章不循。在鍋爐滅火后,急于恢復,未按規定切斷燃料,并進行爐膛通風吹掃,即起動磨煤機致使煤粉及乏氣進入爐膛,是造成爆燃的直接原因?!斗乐闺娏ιa重大事故的二十五項重點要求》及《電業安全工作規程》中明確規定“當鍋爐滅火后,要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、制粉冷氣風)供給,嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃,以排除爐膛和煙道內的可燃物質”。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操作,而是錯誤的開啟磨煤機運行。

            6.人員培訓不到位、沒有過硬的反事故能力,事故處理中慌亂無序,是引起誤操作、違章操作的主要原因。

            【防范措施】:

            1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度,認真召開班前會,正確填票、審票,辦理工作票要到現場,嚴把安全關;設備檢修布置安全措施要正確完備不漏項,確保設備和人員的安全;操作前首先執行模擬操作,操作中要嚴格執行唱票復誦制。

            2.立即加強運行人員的基本專業技術培訓,真正做好職工上崗前的技術培訓,以人為本落到實處,這樣才能保障安全生產。大力開展反事故演練,避免鍋爐熄火司爐手腳亂的被動局面。

            3.加強安全教育,提高運行人員的安全責任心。無論是監盤還是進行就地檢查,都要認真,到位。

            4.嚴格執行安全生產獎制度,嚴格執行《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》和《電氣運行反事故措施》,認真開展電氣倒閘千次操作無差錯競賽活動,加大獎懲考核力度。

            5.布置操作任務的同時要交待操作中的安全措施和注意事項,開展倒閘操作危險點分析和預控工作,將操作中可能出現或發生的危險點進行分析并布置相應的防范措施。

            6.嚴格執行防誤閉鎖裝置管理制度,加強防誤閉鎖裝置的運行、維護管理,確保已裝設的防誤閉鎖裝置正常運行。防誤閉鎖裝置不能隨意退出運行,停用防誤閉鎖裝置時,要經總工程師批準;短時間退出防誤閉鎖裝置時應經值長批準,并應按程序盡快投入運行。

            7.提高日常檢查維護和檢修質量,保障設備在異常工況下保護裝置能夠正確動作,以確保完好設備繼續穩定運行,防止事故的擴大。

            8.大力開展反習慣性違章活動,認真切實的落實“二十五項反措”,嚴格遵守《電業安全工作規程》。當鍋爐滅火后,要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、制粉冷氣風)供給,嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃,以排除爐膛和煙道內的可燃物質。

             

            值班紀律松散    誤操作機組跳閘  

            【簡述】:

            1989年11月17日,某發電廠發生一起由于運行誤將運行中的#2發電機電壓互感器隔離開關拉開,造成運行中的#2機組兩組電壓互感器全部失壓,發電機保護動作機組跳閘事故。

            【事故經過】:

            該廠#1、#2兩臺機組運行,調度令晚峰后停#1機做備用。20時31分,值長令:“#1發電機解列轉備用”。20時40分,#1機斷路器切開,發電機與系統解列。但操作人、監護人沒有對操作票余下的項目繼續進行操作,如斷開#1機出口隔離開關等,而是坐下閑談,班長也沒有進行糾正。22時20分,班長令操作人、監護人到#1發電機小間拉開#1發電機出口隔離開關,兩人雖然拿著操作票,但卻走到#2機小間,在沒有核對設備名稱、編號,也沒有進行唱票和復送的情況下,將#2機02甲、02乙電壓互感器隔離開關拉開,當即造成#2機兩組電壓互感器全部失壓,強勵動作,無功大量上漲(表計已不能顯示),靜子電流劇增,發電機組復合過流保護動作跳開發電機組出口及滅磁斷路器。23時經對設備檢查無異常后將#2機并入系統。 

            【原因剖析】:

            1.生產管理混亂。電氣防誤閉鎖裝置不完善,造成了防止誤操作事故硬件設施的不正常,人為的誤操作行為無法阻止,是本次誤操作發生的重要原因。管理部門未能認識到電氣防誤閉鎖裝置對安全生產和保障職工人身安全的重要性,也就是對以人為本認識模糊。

            2.執行倒閘操作票制度不嚴肅,一項操作未完全結束,無故隨意中止操作。運行操作應按照操作票內容和程序連續進行,但操作人員在該次操作中,在完成盤面上拉開發電機斷路器后,沒有按照操作票票面內容進行連續的拉開發電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作,而是回到控制室閑談,接下來的操作在時隔近2小時后進行,嚴重違反了兩票執行的要求,致使操作前進行的模擬預演失去意義,防止事故發生的第一個關口失去作用。

            3.勞動紀律渙散。電氣運行班長在#1機解列后沒有督促監護人、操作人把整個操作進行完,而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中,值班負責人帶頭違反勞動紀律,生產管理形同虛設。分散了本次操作中操作人、監護人的注意力,在布置下一步操作中,值班負責人沒有對操作人的精神狀態認真分析,沒有交代操作注意事項,防止事故發生的第二道關口失去作用。

            4.沒有嚴格執行“四把關,四對照”制度。本次操作雖有操作票,但監護人、操作人沒有執行“四對照”規定,在精力不集中的前提下,應到#1發電機開關間隔進行操作,卻誤走到運行中的#2發電機間隔。操作中,沒有按照操作票和規程規定執行唱票、復誦程序,致使本應發現的錯誤操作繼續進行,防止本次事故發生第三道重要關口失去作用。

            5.人員培訓不到位,運行人員對于運行中出現的異常狀況沒有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發電機電壓互感器的一組隔離刀閘時,本已有火花產生,但操作人和監護人缺乏判斷能力,沒有意識到已經發生誤操作行為,又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開,致使保護動作發電機跳閘。

            【防范措施】:

            1.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝置,給運行人員提供可靠的安全生產環境。將電氣防誤閉鎖裝置的工作狀況納入日常生產考核。

            2.加強勞動紀律和安全生產的管理,嚴肅電業安全生產責任制,加強工作責任心。各級管理部門要充分認識電氣防誤閉鎖裝置的重要性。

            3.嚴格履行監護復誦制,杜絕違章操作。操作閘刀前,必須檢查開關的實際位置(開關機構、拐臂、分合閘指示器)和電度表停轉等;操作時,認真執行“三核對”既:設備名稱、編號和位置,防止誤操作。

            另外本次事故中還隱含了一個錯誤:主開關拉開后,拉開主閘刀,然后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到#1發電機小間拉開#1發電機出口隔離開關,萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作,也沒有去拉開#2發電機小間拉開#2發電機出口隔離開關,極度隨意:首先去拉開電壓互感器閘刀。否則,若拉開的是#2發電機出口隔離開關,操作和監護的兩人是個什么結局不難想象了。

             

            強行解除保護     造成爐膛爆炸  

            【簡述】:

            2001年4月1日,某熱電廠#1號爐運行中滅火,運行人員嚴重違章操作,強行退出滅火保護,用爆燃法點火起爐,使鍋爐爐膛發生爆炸,受熱面等多處損壞。

            【事故經過】:

            4月1日,1號機組運行,對應的1號爐(E-420-13.7-560KT)運行,1號機負荷70MW、爐出力268噸/時,主汽壓力13.02MPa、主汽溫度556℃。1號發電機變壓器組通過220kV熱源甲、乙線經遼一變與系統并列運行。

            00時47分29秒,鍋爐運行主值班員何某某監盤中發現爐膛負壓表指示到正壓最大值、火焰監視器指示燈閃動,且有多組熄滅,工業電視顯示暗黑,判斷為鍋爐掉焦,立即報告值長袁××。隨之1號爐滅火保護動作,1.2號排粉機和甲、乙給粉總電源聯跳、燃油速斷閥關閉,1號爐滅火。何某某當即將鍋爐滅火情況報告值長、通知汽機和電氣專業值班員。值長令抓緊恢復,準備啟動。何某某立即復歸跳閘設備,并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護。

            00時47分36秒,何某某起動排粉機,同時令巡檢員投入給粉總電源(事后根據DCS系統事故追憶,確認未投上)。發現爐膛正壓大并聽到響聲,何某某立即停止排粉機。由于盤上未發現異常,也未對鍋爐進行全面檢查,何某某再次起動排粉機,00時57分左右,巡檢員到爐前點燃4支油槍,鍋爐點火。

            01時01分,何某某令再次投入給粉總電源,12臺給粉機全部自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2號安全門動作,在開啟點火排汽同時,令汽機加負荷。學習鍋爐知識,請關注微信公眾號鍋爐圈!由于汽壓高,接連停止10臺給粉機,只保留2臺給粉機和4支油槍運行。汽機副值班員到機頭處手動調負荷時,發現汽輪機前軸承箱內向外噴油(停機后,打開機頭前油管化裝板發現為“Φ70滑閥至快速關閉器油管”接頭大量噴油),立即報告值長。值長下令停機,01時07分1號爐熄火,01時08分1號機打閘停機。

            事故后檢查設備損壞情況:

            1.前墻20.7米標高剛性梁扭曲變形,最大彎曲變形值350mm。

            2.前墻31.2.27.7.24.2.17.2米標高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為250mm、283mm、260mm、88mm。

            3.后墻20.7.17.2米標高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為60mm、81mm,其中20.7米標高大板梁與支架連接處有局部變形。

            4.前墻中部輻射過熱器左側第二個聯箱疏水管斷裂。

            5.4號噴燃器二次風管道軟連接被撕開。

            6.側墻剛性梁有輕微變形,變形量最大在20.7米標高處,為50mm。                

            7.前墻水冷壁和輻射過熱器聯箱密封板中間部位裂開,最大值約50mm。

            【事故原因】:

            1.習慣性違章、違規是造成這起事故的根本原因。嚴重違反了《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.4條“當鍋爐滅火后,要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、制粉冷氣風)供給,嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃,以排除爐膛和煙道內的可燃物質”。及《電業安全工作規程》熱力機械部分第185條:“當鍋爐發現滅火時,嚴禁采用關小風門、繼續給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來引火。鍋爐滅火后,必須立即停止給粉、給油、給氣;只有經過充分通風后,始可重新點火”之規定。

            2.運行值班員嚴重違反運行操作規程,有章不循。在鍋爐滅火后,急于點火啟動,未按規程規定進行通風吹掃,便強行將滅火保護解除,起動排粉機,致使一次風管內積粉及乏氣進入爐膛,是造成爆燃的直接原因?!斗乐闺娏ιa重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規定:“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝置,因設備缺陷需退出時,應經總工程師批準,并事先做好安全措施”。值班員隨意退出滅火保護裝置,違反了重要保護投、退規定。

            3.事故時存在僥幸心理、求快圖省事,習慣性違章的典型表現,是事故擴大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機后,爐膛正壓大并聽到響聲,何某某立即停止排粉機,說明該值班員已經知道爆燃打炮,但該值班員只憑盤上未發現異常,就再次強行用爆燃法點火。直到10分鐘后才點燃爐前4支油槍,鍋爐點火。該值班員知錯不改,一錯再錯,不斷使事故擴大。

            4.事故處理時崗位聯系、崗位協調不當。在第一次合上排粉機爐膛正壓大并聽到響聲后,未派人員就地檢查,未有及時證實爐膛已經爆燃打炮并將信息及時返回到主值班員。

            5.給粉機分開關未復位,事故處理慌亂,處理方法欠妥,是使事故進一步擴大的主要原因。01時01分,何某某令再次投入給粉總電源,12臺給粉機全部自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2號安全門動作,此時,已嚴重違反運行規程,應停爐處理缺陷,處理好后再重新升壓,反而采取開啟點火排汽,同時聯系汽機增加負荷的處理措施。直到汽機由于有缺陷加不上負荷,才被迫停爐。

            6.運行管理、安全管理、專業管理不到位,崗位責任制、安全責任制未得到認真落實。值長、班長在事故處理時,對鍋爐值班員不妥當的處理方法沒有及時制止,指揮協調失當。

            7.運行值班人員、管理人員安全意識淡薄、責任心差。該值班員在鍋爐滅火后,多次用爆燃法點爐啟動,在控制室內的其他人也沒有制止這種違章行為,說明用爆燃法點爐啟動在該廠普遍存在,大家對身邊違章、違規行為置若罔聞。

            8.安全管理、運行管理極度混亂,生產現場有規不依、有章不循成風。

            9.“兩措”執行不力,技術管理、設備缺陷管理不到位。當投入給粉總電源時,12臺給粉機同時啟動,對存在著設計不合理和不完善等問題,給粉變頻器設計程序存在問題未及時聯系有關單位予以消除。

            【防范措施】:

            1.在全員范圍內大力開展安全教育,增強職工的安全責任感,切實落實安全生產崗位責任制。從思想上充分認識到安全工作的重要性,習慣性違章的危害性。

            2.在全員范圍內大力開展反習慣性違章活動,杜絕操作中的隨意性,杜絕操作中的經驗主義,杜絕事故處理中的僥幸心理、杜絕有章不循、有紀不守。反習慣性違章必須抓好安全教育,職工的不安全行為受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育,解決職工的思想問題,使之樹立牢固的安全第一觀念,才能鏟除習慣性違章的思想根源。

            3.認真切實的落實“二十五項反措”,嚴格遵守《電業安全工作規程》。當鍋爐滅火后,要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、制粉冷氣風)供給,嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃,以排除爐膛和煙道內的可燃物質。

            4.制定切實可行的運行管理制度,保護投、退制度,并在工作中嚴格執行,嚴格考核。

            5.各級管理人員要把安全工作落到實處、腳踏實地,做到凡事有人監督、凡事有人負責、凡事有據可查、凡事有章可循。并嚴格考核。

            6.制定完善可行的反事故技術措施和安全措施。加強設備管理和技術管理。對影響安全運行的設計方面的、安裝方面的、系統方面的缺陷要及時聯系有關單位消除,并做好事故預想和相應的安全措施。

            7.將職工的培訓工作落到實處,加強崗位技能培訓。針對設備、系統、方式的薄弱環節,多做事故預想,多組織開展反事故演習活動。

            8.值班中加強儀表分析、運行分析,要從儀表各參數變化進行綜合分析判斷異常情況。

             

            運行強行操作    造成爐膛放炮  

            【簡述】:

            1996年1月6日,某發電廠#1機組由于汽動給水泵故障導致鍋爐滅火,恢復過程中,由于運行人員違章操作,發生了滅火放炮事故。

            【事故經過】:

            1996年1月6日,#1機組負荷180MW,吸、送、一次風機雙套運行,#1-4制粉系統運行,總給煤量90T/H,汽泵運行,電泵因故障失去備用。

            21時,汽泵低調門大幅擺動,并迅速關至零位,汽泵轉速急劇下降,運行人員手動打閘,停止汽泵運行,失去全部給水泵保護動作,爐MFT。但此時#1一次風機未掉,#1-4制粉系統未掉,立即手動切除制粉系統,并在盤上停#1一次風機,但停不掉(沒有采取其它措施),然后進行爐膛吹掃。

            21時05分,盤上復位MFT未成功,隨后在保護柜內強制復位MFT、OFT,調整爐膛負壓,運行人員在AFS-1000系統畫面上看到MFT、OFT已復位,遠方投入A層四只油槍,并從CRT畫面上看有火焰信號顯示,工業電視看不到火焰。

            21時06分,運行人員啟動#2一次風機并調整一次風壓至8000Pa左右,依次啟#1.#2.#3磨煤機、給煤機。

            21時10分,三臺給煤機的給煤率分別為25T/H、20T/H、18T/H,這時聽到室外有爆鳴聲,發現爐膛壓力表正壓到頭(表計量程±3200Pa),鍋爐正壓保護動作,爐MFT。檢查發現爐膛放炮。

            經處理#1機組于1月23日3時15分并網。

            【事故原因】:

            1.管理不到位,管理制度不健全。沒有相應的重要保護投、退規定。滅火保護投退、復位隨意性很大,是這次事故的前提?!斗乐闺娏ιa重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規定:“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝置,因設備缺陷需退出時,應經總工程師批準,并事先做好安全措施”。值班人員在盤上復位MFT未成功,隨后在保護柜內強制復位MFT、OFT,調整爐膛負壓,此事未向值長匯報,也未做安全措施。MFT動作后沒切掉制粉系統及一次風機,也沒有讓熱工、電氣查原因。

            2.行人員安全意識淡薄,求快圖省事的心理在作怪,是這次事故的思想基礎。鍋爐MFT動作后,#1一次風機未掉,#1-4制粉系統未掉,說明滅火保護裝置本身或電氣回路存在缺陷,在未查明原因,未消除故障的情況下,急于點火,在保護柜內強制復位MFT、OFT,對強行復位啟動可能造成的嚴重后果預計不足。盤上MFT復不了位,說明復位條件不滿足,仍存在不安全因素,這個不安全因素不消除,對以后的安全啟動是有很大威脅的。因一次風機未掉,MFT不能復位,說明滅火保護裝置起到了安全把關作用,但被運行人員的強行復位給抹殺了。

            3.運行人員習慣性違章、違規是造成這起事故的根本原因。違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.4及《電業安全工作規程》熱力機械部分第185條,“當鍋爐滅火后,要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、制粉冷氣風)供給,嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃,以排除爐膛和煙道內的可燃物質”的規定。鍋爐滅火后,手動切除制粉系統,并在盤上停#1一次風機,但停不掉,而沒有采取其他措施,然后進行爐膛吹掃。雖然進行了吹掃,但吹掃的時間不夠,不充分。因為滅火后,沒有自動切斷燃料,且有一臺一次風機沒有停掉。一次風把制粉系統內的煤粉全部吹入爐膛內,爐膛內將會存有大量煤粉,為爐膛爆燃創造了必備的條件。

            4.崗位聯系、崗位配合,現場協調、指揮失當。運行人員在AFS-1000系統畫面上看到MFT、OFT已復位,遠方投入A層四只油槍,并從CRT畫面上看有火焰信號顯示,工業電視看不到火焰。點火后,既沒在工業電視上看到火焰,又沒有派人到就地實際觀察爐膛的著火情況。在這樣的情況下就認為火已點著,啟動制粉系統進行投粉。

            5.違反規程,盲目操作。規程規定鍋爐點火后,必須有一個完整的油層且著火情況良好才允許投煤粉運行。在保護柜內強制復位MFT、OFT后,未有檢查燃油速斷總閥是否開啟,燃油壓力是否正常,點火時僅遠方投入A層四只油槍,并未到就地檢查確認四只油槍著火穩定、燃燒配風良好。學習鍋爐知識,請關注微信公眾號鍋爐圈!而盲目的在很短時間內連續啟動三套制粉系統,向爐內投粉且煤量較多。

            6.運行分析、儀表分析做的不夠。當遠方投入四只油槍后,未有從爐膛負壓、燃油壓力、油量變化及其他參數來分析判斷是否點著火,而僅從CRT畫面上有火焰信號顯示來判斷。

            7.專業知識培訓不夠,缺乏相應的熱工知識。對鍋爐放炮的機理了解不清。對熱工AFS系統的專業知識缺乏了解。

            8.鍋爐滅火保護動作后,#1一次風機未掉,未采取其他措施,運行中的#1一次風機將制粉系統中的余粉吹入爐膛;從保護柜內強制復位MFT、OFT后,未有檢查燃油速斷閥是否開啟,油壓是否正常,便遠方點四只油槍,但油槍未被點著;隨后啟動#2一次風機并調整一次風壓至8000Pa左右,在較短時間內投入三組制粉系統,并大量給煤,使爐膛內積存大量的煤粉并達到較高濃度,熄火后爐膛內有一定溫度,加之燃油速斷閥不嚴,使煤粉發生爆燃。是這次滅火打炮的機理。

            9.設備缺陷管理不到位;重要保護定期傳動試驗制度執行不力,不能保證重要保護正確動作,存在嚴重的事故隱患。

            A:二十五項反措規定100MW及以上機組的鍋爐應裝設鍋爐滅火保護裝置。強調加強鍋爐滅火保護裝置的維護與管理。

            B:鍋爐MFT以后,“#1一次風機未掉,#1-4制粉系統未掉?!闭f明機組雖然裝有滅火保護,但由于管理與維護不到位,沒有起到保護作用,沒有立即自動切斷制粉系統。

            C:燃油速斷閥不嚴,關閉后有漏流,給運行人員造成“點火成功”的錯誤判斷,致使盲目的投入燃料造成爐膛放炮,是事故的間接原因。

            D:MFT因AFS—1000系統輸出卡故障,不能按正常程序復位,只能在保護柜內強制復位,且OFT復位后,燃油速斷閥沒有打開,而運行人員只相信畫面,而沒觀察油壓的變化,更沒有到就地進行確認,就投入油槍,是事故的又一原因。

            E:火檢信號指示有問題,燃油速斷閥沒有打開,從遠方投入的油槍實際上沒點著火,而CRT顯示有火焰顯示,從而誤導了運行人員。

            【防范措施】:

            1.完善各種管理制度,并嚴格執行。認真落實崗位安全責任制,使職工有法可以,有章可循。

            2.大力開展反習慣性違章活動,從思想上根除操作中的隨意性。杜絕操作中的麻痹大意、僥幸心理、自以為是、求快圖省事的違章行為。

            3.加強職工的安全教育,從思想上消除習慣性違章的心理定式即:固守已掌握的操作要領,不習慣使用新的操作方式。相信已獲得的信息,忽視客觀事實。把偶然獲得的經驗當成必然規律。

            4.嚴格遵守設備定期試驗制度;主要保護定期傳動試驗制度,滅火保護按規程規定進行試驗,確保其動作正確;試驗過程、結果均應詳細記錄;發現缺陷立即聯系相關設備分場處理。

            5.開展切實有效的、針對性的崗位培訓,提高職工的業務技術素質,大力開展反事故演習活動,提高職工的反事故能力。

            6.加大設備缺陷的管理力度,使設備管理標準化、規范化、實用化。對影響安全運行的設備缺陷盡快消除,并制定全防范措施。

            7.應嚴格執行《大型鍋爐燃燒管理的若干規定》、《火電廠煤粉鍋爐燃燒室防爆規程》、《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》以及其他有關規定。

            8.加強點火油系統的維護管理,消除泄漏,防止燃油漏入爐膛發生爆燃。對燃油速斷閥要定期試驗,確保動作正確、關閉嚴密。

            9.針對設備及方式方面的薄弱環節,完善并認真執行安全技術措施和反事故技術措施。

             

            異常情況分析不清    鍋爐啟動中超壓

            【簡述】:

            1993年7月3日6時30分,某熱電廠在鍋爐小修后的啟動過程中,發生一起因工作人員責任心不強,嚴重違反專業管理、安全管理有關規定,致使鍋爐發生嚴重超壓事故。

            【事故經過】:

            7月3日6時30分,#6爐小修后點爐升壓過程中,汽包#2安全門動作,立即熄火停爐降壓,鍋爐檢修人員檢查安全門重錘掉在爐頂平臺上,吊卡完好,隨即裝好重錘。鍋爐檢修人員認為安全門是誤動,又加了一個8公斤的小重錘。重新點火升壓,汽包#2安全門再次動作,查看爐頂汽包就地壓力表3.7MPa,操作盤飽和汽壓力表指示1.35MPa。此時鍋爐運行人員懷疑操作盤壓力表指示不準,聯系熱工值班人員處理,處理后操作盤飽汽和壓力表上升至3.0MPa。后決定停爐檢查,對#6爐進行了全面外觀檢查并做了水壓試驗,未發現異常。于7月4日18時20分并爐。事后通過估算汽包#2安全門第二次動作壓力是汽包額定工作壓力的1.378倍。

            【事故原因】:

            1.事故的根本原因是工作人員安全意識淡薄,習慣性違章、違規成風。檢修人員、運行人員、熱工人員、技術人員均未盡到自己的崗位責任,事故時存在僥幸心理。

            2.事故的直接原因是,有關分析制度形同虛設,相關規程制度執行不嚴,作業隨意性大。第一次安全門起跳后,檢修人員未與運行人員一道分析起跳壓力及動作的正確性,也未與有關職能部門、技術人員一道分析汽包#2安全門動作的正確性,而是隨心所欲的盲目增加#2安全門重錘質量,致使#2安全門整定壓力增加較多,超壓保護失去作用。

            3.《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》規定:“每臺鍋爐至少裝兩臺全啟式安全門;當鍋爐所有安全閥全開時,鍋爐的超壓幅度在任何情況下均不得大于鍋爐設計壓力的6%,鍋爐安全門應進行定期放汽試驗”。#2汽包安全門增加了8公斤的小重錘,起跳壓力提高了。但#1安全門在事故時是否起到保護作用了?

            4.設備檢修維護不力,檢修作業規范性差?!峨娏I鍋爐壓力容器監察規程》9.1.12條規定:“對于杠桿式安全閥應有防止重錘自行移動的裝置和限制杠桿越位的導架”。第一次#2安全門起跳時,重錘脫落到爐頂平臺上,說明檢修是不規范的。

            5.執行監察規程不力?!峨娏I鍋爐壓力容器監察規程》9.1.13條規定:“安全閥經檢修后,應校驗安全閥的起座壓力”。第一次安全門起座掉重錘及其后加8公斤的小重錘,均應視為安全閥經檢修一次,應校驗起座壓力。9.1.16條規定:“安全閥未經校驗的鍋爐在點火啟動和在安全閥校驗過程中應有嚴格的防止超壓的措施”。

            6.違反了《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》9.2.7條規定:“鍋爐運行時,禁止任意關閉、切換壓力表管上的截止閥、旋塞”。

            7.設備技術管理不到位,#6爐小修結束后,有關職能部門、熱工分場、運行人員沒有按規定組織對熱工儀表、控制裝置進行三級驗收,點爐前又沒有認真仔細地檢查設備,壓力表門未打開,造成操作盤壓力表指示為虛假的。

            8.“兩票三制”執行不力,鍋爐點火前未按規定使用點火前檢查操作票,沒有對各系統設備進行認真仔細的檢查。

            9.啟動過程中定期工作執行不到位,熱工值班人員沒有按規定在1.27MPa時沖洗壓力表,而是一直拖延到暖管時才沖洗壓力表。熱工人員工作過程中對危險點分析預控不夠,造成在沖洗完壓力表后忘記打開操作盤處壓力表門,致使飽和汽壓力表指示為虛假的。

            10.運行人員責任心不強,司爐監盤不認真。運行分析、儀表分析做的不夠,未有從各參數變化進行綜合分析判斷鍋爐壓力。

            11.專業聯系、崗位聯系做的不好。學習鍋爐知識,請關注微信公眾號鍋爐圈!當汽包#2安全門第一次動作后,未與司水核對汽包處就地壓力,壓力表指示不準的問題沒有暴露出來。司水員在接到熱工人員聯系沖洗壓力表的通知后,未向司爐匯報,也未到司水平臺監視汽包水位和壓力。鍋爐檢修人員在未弄清楚安全門動作原因的情況下,盲目壓下安全門又加一小重錘,再次升壓,一連串的違章行為導致了鍋爐超壓。

            12.技術管理人員違章指揮,運行技術人員在點爐7小時后安全門動作,不及時查找設備原因,就決定進行第2次升壓。

            13.反事故措施沒有認真落實,工作人員沒有認真落實防止壓力容器爆漏的反事故措施,鍋爐壓力表、安全門是鍋爐的重要表計和保護裝置,在鍋爐啟動的不穩定狀態下,壓力表指示的準確性、安全門的可靠性是防止鍋爐超壓的重要保證。

            【防范措施】:

            1.在全員范圍內大力開展反習慣性違章活動,杜絕工作中的隨意性和經驗主義。

            2.認真落實《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》,在運行管理、設備管理、技術管理、運行操作上,本著嚴、細、實工作準則,嚴把安全關。

            3.認真執行《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》有關規定,嚴防鍋爐超壓。

            4.大力開展技術培訓,提高運行人員的反事故能力。

            5.認真執行“兩票三制”,在鍋爐升爐操作中,使用升爐檢查操作票。每項操作事先做好危險點分析、預控,提高事故防范能力。加強巡回檢查,經常檢查校對就地表計與控制室表盤表計指示是否一致。

            6.認真開展運行分析、儀表分析活動,要從各參數變化進行綜合分析判斷有關參數。

            7.制定切實可行的檢修工藝標準,并在檢修工作中認真執行,做到檢修工作標準化、規范化。防習慣性違章的可靠保證就是標準化作業。

             

            忘記軸封送汽    造成轉子 彎曲  

            【簡述】:

            2003年7月20日,某廠一臺300MW機組,在備用后熱態啟動過程中,因人員違章操作,致使汽輪機高中壓轉子產生永久性彎曲,被迫停運20余天,進行直軸處理。

            【事故經過】:

            7月20日16:00, 荷潭 24# 桿塔移位工作結束,按中調命令,值長申某通知各專業 2#機組準備開機 。時 #2機高中壓內缸外上壁溫度363.5℃,外下壁溫度346.3℃,內壁上下溫度測點已損壞;中壓第一級出口上壁溫356.21℃,下壁溫測點已損壞;高中壓脹差-1.78mm。機長朱某于16:20通知主值宋某向 # 2機輔汽聯箱送汽。16:45鍋爐點火 。 17:40宋某開高、中、低壓軸封進汽門暖管。18:02宋某 開大軸封進汽門向低壓軸封送汽,操作中因接機長對講機通知 “送完軸封后配合檢修人員處理右側循環水出水門并檢查真空泵組”,宋某即去汽機零米層調整循環水出水門,忘記了向高中壓軸封送汽。18:02左右,機長朱某啟動真空泵抽真空。18:32左右,宋某在用餐時才想起高中壓軸封未送汽,馬上報告機長朱某,朱告吃完晚飯馬上去送。此時發電一部副主任黃某發現機組負脹差增大,即詢問朱某軸封送汽情況,朱回告高中壓軸封還未送汽,黃下令宋某到現場將 高中壓軸封送汽。 20:51宋某按機組熱啟動狀態進行沖轉條件確認:高中壓內缸外上壁溫度338.21℃,過熱汽壓力5.17MPa,爐側過熱汽溫度455℃,高中壓脹差-2.25mm,高中壓缸膨脹15.6/15.7mm,轉子晃度0.028mm,凝汽器真空-87.1kPa,油溫36.5℃,并報告機長、值長。(事故后查看自動記錄曲線:機前過熱器左側溫度307.43℃,右側溫度350.4℃;再熱器左側溫度204.45℃,右側溫度214.72℃;中壓第一級出口上壁溫度335.56℃。)21:13 值長申某命令沖轉,機長朱某安排副機長張某在集控室指揮,自己去機頭就地檢查。宋某進行機組啟動操作,并設定目標轉速 500rpm,升速率100rpm/min。轉速升至500rpm,朱某就地打閘一次,檢查機組無異常后告宋某。21:18宋某掛閘進行第二次升速,設定目標轉速3000rpm,升速率300rpm/min。21:22轉速升至1138rpm,宋某發現 # 2軸振X方向達190μm, # 2瓦振達70μm,檢查頂軸油泵已停。轉至振動畫面時, # 2軸振X方向達225μm。21:23轉速 升至 1308rpm 時,振動保護跳機, SOE首出為 瓦振大 ,在降速過程中因振動上升,立即破壞真空緊急停機。

            21:41機組轉速到零,投入盤車運行。生產副總經理及副總工程師等迅速趕到現場,與有關技術人員研究分析后認為轉子存在熱彎曲,決定連續盤車4小時后再開機。21日至23日,經與廠家及湖南電力試驗研究所有關專家討論后,試開機4 次并在中低壓轉子對輪上加平衡塊 499克,均未獲成功。判斷為轉子永久性彎曲,決定開缸檢查。8月3日開缸檢查,發現高中壓中間汽封梳齒局部輕度磨損,高中壓轉子彎曲250μm , # 2瓦輕微研磨。經直軸處理后。8月16日20:58, # 2機組啟動正常,17日2:00帶滿負荷300MW運行正常。

            【事故原因】:

            1.運行人員違章操作。運行人員在機組熱態開機時,違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》第10.1.3.6條中“機組熱態啟動投軸封汽時,就確認盤車裝置運行正常,先由軸封送汽,后抽真空?!钡囊幎?,高中壓軸封送汽滯后于抽真空時間近30分鐘,致使冷氣沿高中壓轉子軸封處進入汽輪機,轉子受到局部冷卻,是導致發生轉子彎曲的直接原因。

            2.機組沖轉參數選擇不合理。沖轉時主蒸汽溫度與熱態開機要求不匹配,不僅未達到《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》第10.1.2.4條中“主蒸汽溫度必須高于汽缸最高金屬溫度50℃,但不超過額定蒸汽溫度”的要求,沖轉時主蒸汽溫度左側307.43℃、右側350.4℃,而高中壓內缸外上壁溫度為338.21℃,啟動時出現了負溫差,是導致轉子彎曲增大的重要原因。

            3.振動發現不及時,處理不果斷,存在僥幸心理。振動測量、監視不及時,未能嚴格執行《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》第10.1.4.1條“機組啟動過程中,在中速暖機之前,軸承振動超過0.03mm”。和第10.1.4.2條“機組啟動過程中,通過臨界轉速時,軸承振動超過0.10mm或軸振動超過0.26mm立即打閘停機,嚴禁強行通過臨界轉速或降速暖機?!钡南嚓P規定,機組在啟動過程中已出現異常振動,沒有及時采取措施予以消除,直至SOE“瓦振大”保護動作停機,惰走過程中沒有采取破壞真空縮短惰走時間的果斷措施。停機后在未查明原因采取措施的前提下多次開機,致使高中壓轉子產生永久性彎曲。   

            4.管理不到位,未形成“嚴、細、實”的管理作風。管理不嚴,規章制度流于形式。管理人員對安全生產沒有樹立“關口前移,靠前把關”的思想,導致現場混亂,運行人員責任心不強,當主值宋某發現高中壓軸封未送汽時,馬上報告機長朱某,朱某不是立即采取送軸封的措施,而是告吃完晚飯才去送。沒有緊迫感,更沒有意識到未及時送軸封的危害性,拖延了送軸封的時間。啟動過程中,協調不力,操作隨意,習慣性違章。

            5.參數測點布局不合理,消缺不及時。如主蒸汽溫度測點、轉子晃度表測量點布置不合理,高中壓缸內壁上、下溫度測點損壞;中壓缸第一級出口下壁溫測點損壞。使運行人員失去了有效的監視手段。給事故的發生埋下了禍根。

            【防范措施】:

            1.嚴格管理,養成“嚴、細、實”的工作作風。重大操作管理人員不僅要到位,更要履行職責,“靠前把關”;堅持四個“凡事”(凡事有人負責,凡事有人監督,凡事有章可循,凡事有據可查),及時發現、制止違章違規行為。

            2.重視“非計劃停運”。要從管理的高度重視非計劃停運,深刻認識到非計劃停運不僅給集團公司帶來經濟損失,還給集團公司的聲譽帶來了不良影響。

            3.杜絕習慣性違章行為。按照《運行規程》和《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》進行操作,規范“兩票”內容,實施危險點分析預控,將規章制度落到實處。

            4. 提高運行人員的綜合素質。特別是提高班組長(機長)、主值的遵章守紀意識、管理能力和操作技能,消除盲目樂觀思想,要嚴肅認真對待每一項操作,使安全生產始終在控、可控。

            5.加強缺陷管理,積極消除缺陷。對設備缺陷要積極創造條件予以消除,保證設備能夠健康運行。對暫時無法消除的缺陷,要制定針對性的防范措施,并具有可操作性,以防止事故的發生、擴大。

             

                 走錯位置操作    低真空保護跳機  

            【簡述】:

            2000年9月4日,某發電廠因運行人員誤操作,造成#5機凝汽器嚴重落真空,導致#5機因低真空保護動作而跳機。

            【事故經過】:

            9月4日,#6機停備,#5機正常運行。零米值班員在接到主值班員下達的“開#6機凝汽器至室外放水門”的命令時,沒有認真執行“五要領”,心不在焉,拿著工具就去操作,將#5機的凝汽器汽側放水門誤當成#6機凝汽器至室外放水門進行操作,致使運行中的#5機真空急劇下降,汽機“凝汽器真空低”保護動作跳機。

            【原因分析】:

            1.無票操作,習慣性違章。零米值班員在接到主值“開#6機凝汽器至室外放水門”的命令時,沒有填寫操作票和危險點分析預測卡,沒有認真執行“五要領”,心不在焉,拿著工具就去操作,走錯位置,誤將#5機的凝汽器汽側放水門當成#6機設備進行操作。是#5機低真空保護動作跳閘的直接原因。

            2.責任心不強。違反了《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》第8.16條:“運行人員必須嚴格遵守值班紀律、集中思想監盤,經常分析各運行參數的變化,調整要及時、準確判斷及處理事故?!钡囊?。運行主值班員發出命令后,既沒有派監護人對其操作進行監護,也沒有注意單元表計的參數變化,更沒有直接到就地去查看,沒有及時發現人員誤操作。錯失了異常處理的寶貴時間,最終使異常擴大,保護動作而停機。

            3.設備管理粗放,設備標示牌嚴重缺損。#5機與相鄰的#6機,許多設備、閥門都沒有明確的標識,即使有標識,部分也因設備陳舊字跡模糊不清,運行人員多是憑經驗及對系統的熟悉程度進行相關操作,操作時缺乏必要的提醒和確認。為異常的發生埋下了隱患。

            4.培訓工作缺乏針對性和有效性,培訓工作流于形式。運行人員雖然每年都進行規程、系統圖考試,但平時運行人員的培訓、學習流于形式,運行值內部的現場培訓跟不上,不能充分利用學習時間進行崗位培訓,造成操作出錯,事發后不能及時正確判斷處理,延誤了處理時間。

            【防范措施】:

            1.加強管理。首先要加強設備管理。要落實“嚴、細、實”的工作作風,對設備標示牌缺損等問題,要“小題大做”,充分認識其缺損和標識錯誤的危害性,使設備標識正確、清晰、明了,設備管理規范、標準。

            2.加強“兩票三制”管理,杜絕習慣性違章。切實落實“操作票”和危險點分析預控制度,操作要執行“五要領”,值班員要復述操作命令,監護人要監護到位,杜絕無票操作,打手勢傳達命令,傳達命令不報姓名等習慣性違章行為。

            3.加強人員管理。要了解值班人員的精神狀態,提高工作責任心,真正做到精心監護,精心操作,及時發現異?,F象,采取對策及時處理,防止因操作人員一時“糊涂”,釀成事故。

            4.加強培訓。加強運行人員的現場培訓和崗位操作技能培訓,采取現場考問、知識競賽等多種形式的培訓,使培訓工作規范化、標準化,提高運行人員學習的積極性和主動性,加強培訓工作的針對性和有效性。

            5.重視停機后的監視和操作。時#6機停備,#5機組在運行,因主值班員下達的是#6機組的操作,對停機后的操作掉以輕心,以至于忽略了要求操作員重復命令,對其監護操作的重要步驟。終使操作員發生誤操作沒有及時得到發現和糾正,鑄成一次#5機異常停機事故。

               

            擅自解除閉鎖   帶電合接地刀閘

            【簡述】:

            2002年12月10日15時18分,某發電廠在112-4刀閘準備做合拉試驗中,運行操作人員不認真核對設備名稱、編號和位置,走錯位置,又未經許可,擅自解除閉鎖,造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

            【事故經過】:

            112-4刀閘消缺工作應該在112開關檢修工作結束(工作票全部終結),并將112系統內地線全部拆除后,重新辦理工作票。在112-4刀閘準備做合拉試驗中,運行操作人員不認真核對設備名稱、編號和位置,錯誤地走到112-7接地刀閘位置,不經值長許可,擅自解除閉鎖,將112-7接地刀閘合入,造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

            【原因分析】:

            1.安全生產疏于管理,習慣性違章長期得不到有效制止。在本次操作中,操作人、監護人不認真核對設備的名稱、編號和位置,在執行拉開112-2-7接地刀閘的操作中,錯誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構上的112-7接地刀閘位置,將在分閘位置的112-7接地刀閘錯誤的合入。是事故發生的直接原因。

            2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設備,管理人員和各級領導對電磁鎖的管理長期地不重視(時常出現正常操作時電磁鎖打不開的缺陷和故障,影響了正常的操作,某些運行人員才在操作中同時攜帶兩把電磁鎖的鑰匙,其中一把為正常操作的大鑰匙,一把為解除閉鎖的小鑰匙,以備正常操作電磁鎖打不開時用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙,并且不履行審批手續,致使誤操作事故隨時都有可能發生)。

            3.電磁鎖發生缺陷,運行人員不填寫缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過場,管理人員和各級領導對電磁鎖的運行狀況無人檢查,對缺陷情況不掌握,致使電磁鎖缺陷長期存在。

            4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善,存在漏洞。按照規定,電磁鎖解鎖操作需經當值值長批準。但在本次操作中,在值長不在場的情況下,電氣運行班長沒有執行規定,未經值長批準,未填寫“解除閉鎖申請單”,致使操作人在盲目操作情況下強行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票,不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項反措中防止電氣誤操作事故的相關規定。

            5.操作監護制流于形式,監護人未起到監護的作用。操作中,監護人、操作人走錯位置,操作人執行拉開接地刀閘操作時變成了合閘操作,監護人未能及時發現錯誤,以致鑄成大錯。

            6.值長缺乏電網觀念,沒有站在保電網安全的高度來指揮全廠生產工作。

            【防范措施】:

            1.加強安全生產管理,加強對25項反措中防止電氣誤操作事故的相關規定學習和理解,建立嚴格的考核獎懲制度,關鍵要加大對管理者的考核,使安全的工作條件來保障運行人員的生命安全,并以督促其對安全生產及其設備的管理。值班負責人在工作安排時要交代清運行方式此項工作的安全注意事項。在時間許可的情況下,要填制操作票,按票執行,做到按章辦事。

            2.設備缺陷利用MIS網絡進行閉環管理,對電磁鎖等設備缺陷的處理嚴格按時考核,提高設備的健康水平。盡快編制、實施與落實電氣防誤閉鎖管理制度,從技術、制度等源頭上實行事前防范。

            3.加強職工的安全教育和業務技能的學習,提高安全責任感,嚴格執行電氣倒閘操作票制度,落實安全生產責任制,定期舉辦機械閉鎖和電氣閉鎖專業知識講座。

            4.值長、班長是值班現場的安全生產第一責任人,要樹立全局觀念,安全生產工作要全面考慮,嚴細認真地安排操作,建立安全生產互保機制。

            5.加強運行倒閘危險點分析與預控管理工作,危險點的分析要具體、有針對性,防范措施要具有可操作性。

            6.值長要有電網觀念,站在保電網安全的高度來指揮全廠生產工作。各級管理工作者都要加強管理責任感。提高對安全生產的認識,嚴肅執行各項規章制度,及時向大家宣講上級部門有關安全生產的規定、制度、事故通報,并將精神實質貫徹到具體工作中。

             

             

            漏雨保護誤動    導致全廠停電  

            【簡述】:

            2003年8月3日,某電廠因下大雨汽機車間漏水,導致保護誤動,2臺機組相繼跳閘,全廠失電。

            【事故經過】:

            8月3日13時40分,突降狂風暴雨,13時43分,因暴雨太大,雨水從汽機房天窗側向卷吸落到瓦振保護測點上,導致2號機“#1-4瓦(2瓦)振動大二值”保護誤動作,機組跳閘停運。13時50分,同樣因大雨導致1號機組“1號主變壓力釋放”保護觸點漏雨短路,保護誤動作,4533出線主開關跳閘,1號機組停運解列。事故發生后,廠長、副廠長、總工及各生產部室負責人、技術人員立即趕到現場,組織開展事故處理,采取相應的防范措施,在確認正常后,啟動機組,2號機組于17時20分并列,1號機組于18時53分投運正常。

            【原因分析】:

            1.管理工作不到位,缺乏嚴、細、實的工作作風。對防止“非計劃停運”重視不夠,特別是在天氣異常的情況下,防范措施執行不力。該廠六月份曾發生一起因大雨造成水位保護誤動跳機事故;洛河電廠剛剛發生因大雨造成的主變跳閘事故,該廠雖然制定防范措施,但現場檢查不到位,措施落實不到位,整治工作不徹底。未能認真吸取教訓,舉一反三,致使機組因天氣原因再次發生“非計劃停運”。

            2.違反了《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》第21.8條“各企業要充分研究本單位發供電設施可能出現的汛情和險情,備足防汛搶險物資和設備,建立臺帳,專項保管”和第21.9條“各單位要在全面做好防汛準備工作的同時,明確本單位防汛的重點工程,重點部位和重點環節,做到全面部署,重點突出”的要求。學習鍋爐知識,請關注微信公眾號鍋爐圈!隱患未能及時發現,致使保護觸點漏雨短路,2號機、1號機組保護相繼誤動作,機組跳閘停運。

            3.人員責任心不強,異常天氣下未做好事故預想和防范措施。對存在的安全隱患檢查不細致,不到位。惡劣天氣下沒有事故預想,缺乏應急事件的處理措施。

            【防范措施】:

            1.加強管理,重視機組的“非計劃停運”。加強組織措施和技術措施的制定和落實,提高人員防范事故責任心和處理事故的能力,進一步落實防止“非?!惫ぷ髫熑沃?,特別是加強對基礎設施的管理。立即開展全廠性防雨措施普查,尤其是要認真檢查保護設施及執行機構裝置防雨情況,針對查出的問題,制定相應的整改措施并盡快落實。

            2.做好異常情況下的事故預想,制定應急事件處理預案。按照《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》,提高重點部位暴雨、雷電、持續高溫等災害性氣侯的應對能力,確保機組在惡劣天氣下的安全可靠運行。

            3.嚴格執行“兩票三制”,重點是抓好工作票制度和巡回檢查制度的執行情況檢查和考核,規范運行、檢修管理,確保人身和設備安全。

            4.嚴格按“四不放過”的原則,進行責任追究,尤其是對管理層和專業技術人員的追究。

            更換設備不核對    電壓互感器爆炸

            【簡述】:

            2003年4月15日,某發電廠發生一起接在380V保安三段的負荷電源A相發生金屬性接地時,造成380V保安三段失電,導致機組給水泵斷油跳閘,機組最終汽包低水位跳閘停運4小時19分鐘。

            事故經過 】:

            4 15 20 0 分, #3機組負荷271MW,機組380V 五段及 380V 保安三段母線接地信號發,查 380V 保安三段 A 相金屬性接地,隨即保安三段失電,兩臺汽泵跳閘,電泵未自啟,柴油發電機自啟后,手動開啟電泵搶水,但汽包水位已低至跳閘值, 20 03 分, #3 機組 MFT動作。就地檢查為#5 聯變風扇電源 A相金屬性接地,且380V 保安三段開關室內有輕微焦糊味,在 380V 保安三段母線電壓互感器間隔,發現該電壓互感器的 B 、 C 兩相線圈過熱, B 、 C 兩相一次保險熔斷,測絕緣發現 B 、 C 兩相匝間短路。

            原因分析 】:

            1.小于設計容量的電壓互感器更換到380V保安三段前沒有進行容量核對,不同容量或不同型號的設備未經核算不得代換。電壓互感器容量未經核算就進行代換,是事故發生的直接原因。

            2.380V保安三段A相金屬性接地,該系統應是中性點直接接地系統,“零序速斷”或“電流速斷”保護應跳閘,而不是發展到電壓互感器線圈B、C兩相匝間短路,低電壓保護動作。B、C兩相相電壓不應升高,即便不跳閘也不會發生B、C兩相相電壓升高。說明一次系統工作接地部分出現了問題,應進一步檢查。

            3.巡視和運行檢查流于形式。變更的電壓互感器容量小于設計容量發熱不是瞬間的,設備溫度長時間的高于其他電壓互感器溫度沒有被發現。說明巡回檢查不認真,不到位。

            4.備品備件管理不嚴謹,備品備件臺帳不齊全。設備的更換即便材料管理部門沒有臺賬可查,專業分場的專業工程師和專業班組應有明細的設備替換數據。材料部門設備的采購、進貨驗收應以專業要求進行,實行閉環管理。

            【防范措施】:

            1.加強備品備件和專業技術管理。設備選型、成套、采購和安裝調試要標準化、專業化管理,堅決杜絕“湊乎”的現象發生;依據備品備件的實際情況建立設備替(更)換對應的臺賬。

            2.專業技術人員要真正擔負起專業職責,設備的替換要經專業工程師計算。緊急情況下的設備替換也要進行基本的核算,不符合要求的堅決不得替換。

            3.加強設備的專業巡視和運行檢查,利用非接觸紅外測溫儀或熱像儀對更換以后的設備跟蹤測量和檢查,發現異常及時處理。

            4.對一次系統工作接地部分進行檢查試驗,發現有不符合規范和反措要求者立即整改。

             

             

            對異常情況麻痹    致使發電機燒瓦

            【簡述】:

            2001年9月30日,某水電站#8機組,因設備缺陷處理不及時,運行人員設備巡視檢查不到位,導致#8機組燒瓦。

            【事故經過】

            9月29日18時26分, 在#8機發PLC通訊失敗信號后,運行人員只是檢查機械、電氣設備無明顯異?,F象,就草草了事,而未通知檢修人員對設備作進一步詳細檢查,2001年9月30日零時45分#8機突然強烈振動,并從發電機下方冒出一股煙霧和摩擦產生的焦臭味。手動解列后檢查發現推力瓦、鏡板嚴重磨損,推力油跑漏盡。

            【原因分析】:

            1.管理松懈。設備缺陷管理不到位,消缺不及時,該機自改為計算機監控后,由于設計及設備不過關,時常誤發信號和死機,該站管理部門對此缺陷可能造成的后果估計不足;因該缺陷一直未能消除,致使#8機長期帶著隱患運行。為事故的發生埋下了禍根。

            2.“兩措”落實不到位。對長期存在隱患運行的機組,無明確的處理預案和措施,以致使運行人員無應急處理措施。

            3.運行人員責任心差。首先表現在思想麻痹,安全意識淡薄。長期的非正常運行現象導致運行人員思想麻痹大意,對異?,F象習以為常,以至于#8機監控計算機于9月29日18時30分至9月30日零時45分出事故止,死機時間長達6小時之久,竟無人發現,充分說明值班人員麻木不仁。其次表現在檢查不認真。9月29日#8機發故障信號,運行人員僅僅檢查機械、電氣設備無明顯異?,F象,未認真查找真正原因,也未通知檢修人員對設備作進一步詳細檢查,就草草了事。再者,現場巡回檢查不及時、不到位。推力油位下降,推力油泵停止運行,均沒能及時檢查發現,說明運行人員未按規定要求巡視設備,工作不到位,錯失了發現和處理異常的最佳時機,最終釀成軸瓦燒損事故。

            【防范措施】:

            1.加強設備管理,提高設備的健康水平。管理部門一定要高度重視對設備缺陷的管理,制定規范化、標準化的管理考核辦法,并落實到位。對威脅機組安全運行的隱患,要積極提供消缺機會,保證機組健康、安全運行。

            2.制定和完善“兩措”。對安全技術措施和反事故措施要結合實際情況,如對控制系統的計算機死機后的處理等,要制定切實可行的應急措施和預案。

            1. 嚴格管理,提高運行人員責任心。要盡快安裝巡回檢查系統,從“硬件”上對巡檢系統進行完善;落實巡回檢查制度,并將巡回檢查納入檢查和考核內容,從“軟”件上加以管理。

             

            保護試驗無方案    機組異步啟動

            【簡述】:

            1995年11月10日,某發電廠#3機組小修后,做#3發電機勵磁變過流速斷保護做靜態試驗時,因無試驗方案,致使#3發電機異步啟動,發電機轉子及軸瓦燒損。

            【事故經過】:

            11月10日上午8時30分,電氣繼電保護班電話聯系電氣運行班長,準備對發電機勵磁系統做靜態試驗,要求電氣運行人員合上#3發電機7503主油開關及MK滅磁開關的操作動力保險器,9時50分合上#3發電機MK開關,當合上7503開關后,造成#3發電機異步起動,#3機主變控制屏后上部有弧光,3號主變220kV、110kV側電流表指示到頭。主盤警鈴響,喇叭叫,2203.1103.103.603開關紅燈閃光,#3主變跳閘,#0電抗器聯動成功。立即手動拉開7503開關。經檢查發現#3發電機過流保護掉牌,#3發電機本體兩端冒煙且有焦糊味,#3發電機出口7503刀閘在合閘位置。10時10分#3主變投運,發電機、軸瓦經搶修后于12月1日2時10分并網。

            【原因分析】:

            1.安全生產疏于管理,對#3發電機勵磁變過流速斷保護做靜態試驗事前沒有周密的試驗方案,運行人員更沒有根據試驗步驟進行操作的操作票。

            2.設備管理粗心大意。從前述的事故經過可看出“#3發電機7503主油開關”和“#3發電機出口7503刀閘”設備編號重疊,給事故留下隱患。

            3.《電業安全工作規程》中對高壓配電室的鑰匙管理做了明確規定,但執行的不嚴格,檢修人員借鑰匙變更設備狀態沒有記錄;檢修人員私自改變設備狀態的是誰、由誰同意的、在什么時間合上了“#3發電機出口7503刀閘”,沒有記錄,事故報告內也未涉及,如何追究事故引發原因?分析這次事故的根源。

            4.安全意識淡薄。機組大小修后的相關試驗方案、安全措施一直是口頭進行聯系,無書面試驗方案,安全措施無法把關。忽視了“安全第一、預防為主”的電力安全生產方針。

            【防范措施】:

            1.對設備的編號和名稱出現錯誤的進行修正,從源頭上避免事故的發生。

            2.加強對對高壓配電室鑰匙的管理,任何時間出借鑰匙必須查明借鑰匙者的工作任務或目的并進行登記。檢修人員不經值班負責人許可不得變更設備狀態,設備狀態在檢修過程中確須變更設備狀態者,也必須由運行人員來執行。

            3.機組大小修后的相關試驗工作必須制定安全措施周密的方案,檢修工作要安照工作票安措分步填制試驗票,并提前一天(或幾個工作班次)交到運行值班現場,值班負責人依據方案填制操作票。按常規倒閘操作進行。

            4.檢修工作過程中確須擴大工作范圍,必須履行新的工作許可手續,檢修工作負責人絕對不可擅自擴大工作范圍。

            5.加強職工的安全教育培訓,提高責任心,安排工作要合理并保證其連續性。

            6.#3發電機出口開關的主閘刀是誰合的,通過此事要立即落實:“四個凡事”(凡事有章可循、凡事有人負責、凡事有據可查,凡事有人監督),杜絕人為責任性事故的發生。

             

            甩開電纜不包扎    短路機組掉閘

            【簡述】:

            2002年4月15日11時07分,某水電廠檢修人員在進行巖沙線保護改造工作中,由于沒能做好安全措施,造成了#4機出口開關04QF誤跳閘事故。

            【事故經過】:

            4月15日11時07分,運行值班人員發現#4機出口開關04QF跳閘,#4機負荷由260MW降至0,同時#1、#3機由AGC調節將全廠總負荷帶回484MW。檢查監控系統及#4機保護柜無任何保護動作信號。當時檢修人員正在保護室進行巖沙線保護改造的甩線工作。經全面檢查,沒有發現明顯異常,估計為檢修人員作業時造成。生產部組織有關人員再對現場的安全措施進行檢查無誤后,11時17分,重新將04QF準同期并網,#4機帶負荷正常。

            【原因分析】:

            1.工作負責人對改造方案不熟悉,對安全防范措施和危險預控考慮不周,缺乏事故預想;在開工前沒能根據工作任務及當時的運行方式,做好具體的工作計劃和安排,沒能全面向工作班成員講解有關的安全注意事項;工作人員在進行巖沙線保護改造的過程中,在甩開5042QF保護柜電纜后,沒有對已甩開的有關電纜頭及時進行包扎、隔離,造成在5042QF保護柜甩完線后整理電纜時,5042QF失靈保護跳#4機出口開關04QF回路的兩線頭(105,133)短接,04QF跳閘,機組甩負荷。是造成此次事故的直接原因。

            2.嚴重的管理混亂,工作票簽發人對改造方案不熟悉,也沒能要求工作負責人認真熟悉改造方案,制定出相應的具體的工作計劃和施工方案;在簽發工作票時沒有跟工作負責人交待清楚所應注意的安全注意事項,在此次事故中負有一定的責任。

            3.工作班成員對改造方案不熟悉,在5042QF保護柜甩線、整理工作中,安全防范措施考慮不足,安全意識不強,沒能按規定要求進行測量、包扎,造成線頭誤短接,04QF跳閘。

            【防范措施】:

            1.工作負責人首先要熟練掌握、工作人員要熟悉改造方案,全面做好具體的工作計劃和安排,全面向工作班成員講解有關的安全注意事項;在臨時離開工作現場時,要明確指定人員負責監護。

            2.對照圖紙資料,結合一次設備的運行方式制定施工方案。在明確所做工作的具體內容及所需運行條件的基礎上,逐條列出保證安全的繼電保護措施票,其具體內容應含有以下部分:

            退出相關保護裝置,標明退出原因,并指出具體操作順序;退出保護開關及壓板,應寫明正確的名稱及編號,指明操作順序;斷開跳閘回路,寫明正確回路標號及具體位置;在交流回路上工作,回路標號應事先核對,實際接線應與圖紙相符,并寫在措施票中,保證相關 CT回路不能開路和PT回路不能短路,電壓回 路不能接地或觸及其它導體及其措施。 帶有電壓的導體裸露部分一定要指定專人監護下用絕緣材料包嚴。

            3.在繼電保護安全措施票的技術審批上,要建立各級審批程序。由工作負責人負責填寫,班長初審,分場專工或生產部室專工審批,復雜保護安全措施票應由總工程師或生產副廠長批準,形成一個逐級審批,層層把關的管理機制,如發現措施票中有不清楚或錯誤的地方,在審核過程中就能加以更正,在繼電保護安全措施票的執行與恢復上:在工作前做安全措施時,應認真對照已審批過的安全措施票逐條執行,并在執行欄簽名,工作結束后,恢復系統時,逐條在“恢復”欄簽名,如在執行過程中有與實際不相符的,經核實后,在措施票上進行修改。

            4.要認真貫徹各項規章制度及反事故措施,開展危險點分析工作,嚴格執行各項安全措施,防止繼電保護“誤碰、誤整定、誤接線”事故的發生。

            5.加強繼電保護工作人員專業技能和職業素質的培訓,提高繼電保護隊伍水平;對繼電保護反措的落實情況進行全面的檢查總結,及時排除隱患,確保設備的健康運行;充分發揮繼電保護技術監督手段,按照依法監督、分級管理、行業歸口的原則,實行技術監督、報告責任制和目標考核制度。

             

             

            停電措施不全    引發全廠停電

            【簡述】:

            2002年8月16日,某水電廠自動保護班人員在進行消缺作業時,由于工作人員對當時運行方式考慮不周,檢修工作票簽發人填寫停電措施不完善,值班負責人和工作許可人把關不嚴,在遇有外部線路故障情況下,發生機組甩負荷過速落門停機,造成全廠停電事故。

            【事故經過】:

            8月16日12時,電氣分場自動保護班班長文某某接到分場通知,前方監控系統出現故障,上位機無法讀到現地數據,需立即前往處理。12時27分自動保護班班長文某某、檢修工沈某、檢修工張某到達前方中控室并辦理了缺陷檢查工作票。檢查中發現監控界面上的所有數據均錯誤,而各就地單元工作正常,因此判斷網線存在問題,需進行消缺處理。于是又重新開缺陷處理工作票交給值長(工作票簽發人文某某、工作負責人沈某、工作班成員張某)。13時,運行值班人員按工作票所列措施將1# 機、2#機調速器切手動完畢,并在1F、3F微機調速器旁安排監機人員后辦理了工作許可手續。檢修人員從LCU1開始順序檢查網線與設備的連接部分,因該廠微機監控系統網絡結構為50歐同軸電纜通過T型頭連接的總線結構,帶電插拔T型頭連接部分極易損壞設備。為防止帶電插拔T型接頭損壞控制器接口,檢修人員先將現地單元電源切掉后進行檢查,檢查中發現在LCU1處T型接頭所接的終端電阻開路,經更換新終端電阻并將網線恢復后,監控通訊正常。電話咨詢中控室運行值班人員,回答監控數據已經能夠讀到,于是立即通知1F電調旁運行監盤人員可以將電調切到自動。運行人員請示值長同意后剛要將電調切自動就聽到開關跳閘聲音。隨后,1F、3F相繼出現轉速上升,機組甩負荷過速落門停機,造成全廠停電事故。

            【原因分析】:

            1.不具備多臺設備同時檢修條件的情況下,什么設備檢修就在什么設備處布置安全措施,不檢修的設備即便有故障,也應暫時擱置,一臺設備檢修結束恢復后,再進行下一臺設備的檢修工作。

            2.插拔T型頭連接部分沒有采取短時停電的方法進行。監控系統長時間停電給安全帶來隱患。

            3.檢修工作人員總計3人,只能在一處作業, 所以在LCU1處T型接頭所接的終端電阻更換時,沒有及時投入LCU2—LCU5的網絡接線。

            4.該廠與系統連接方式薄弱,可靠性、穩定性自然不高。運行值班負責人和檢修工作負責人對運行方式的特殊性缺乏足夠的認識。

            【防范措施】:

            1.制定防止全廠停電的技術保證措施,因故改為非正常運行方式時,應事先制定安全措施,要求運行值班負責人和檢修工作負責人認真學習,熟練掌握。

            2.類似此項工作、插拔T型頭連接部分應采取短時停電的方法進行。需要檢修的部分解除與監控系統連接后,即刻恢復監控系統運行。

            3.創造條件增加主系統聯絡線,以提高系統運行的可靠性。

            4.結合工作實際進行切實有效的危險點分析和預控工作。

            5.工作牽扯面較大的繼電保護工作,要制定繼電保護措施票,嚴格按照逐級審查會簽的原則實行層層把關。

               

             

            檢修無票作業    機組斷油燒瓦

            【簡述】:

            2003年5月31日,某發電廠因檢修人員無票作業,導致了2號300MW機組斷油燒瓦。

            【事故經過】:

            5月30日17時10分,運行人員巡檢發現 #2機主機冷油器切換閥手輪密封套漏油嚴重 ,記缺陷,要求檢修消缺。5月31日7時52分,檢修處理后申請驗收該缺陷。5月31日15時09分,運行人員發現仍然漏油,沒有同意驗收。檢修繼續處理(網上消缺)。5月31日15時10分左右,檢修人員繼續處理漏油缺陷。15時42分38秒,#2汽輪機突然跳閘,首出信號 潤滑油壓低 ,主機交、直流潤滑油泵聯啟,潤滑油壓回升至0.11MPa。高中壓主汽門、調門、高排逆止門聯關。爐MFT動作,A、B一次風機、A、B、C、D磨煤機跳閘,燃油速斷閥關閉。爐安全門動作。 程跳逆功率 、 逆功率保護 未動作。5月31日15時43分左右,檢修人員打電話通知運行人員 快停#2機 ,另一名檢修人員跑步去集控室告訴運行人員,同時通知消防隊。15時43分32秒,手啟空側直流油泵。15時43分06秒,手動將6KV廠用電切至#1啟備變帶。15時43分44秒,手動斷開崤222開關,解列#2發電機。15時44分18秒,手動啟電泵。15時45分,值班人員發現主油箱油位急劇下降。從曲線查,15時42分41秒,油位-89mm;15時43分13秒,油位-340mm(熱工測量最低限)。15時44分13秒,主機潤滑油壓開始下降,15時45分37秒,油壓到0MPa。15時45分32秒,轉速2500rpm,瓦溫由60℃

            開始上升。 15時46分02秒,轉速2350rpm,瓦溫上升至160℃ (滿檔)。 15時45分50秒,主機軸承振動至滿檔(150um滿檔),軸承冒煙,立即進行事故排氫滅火,同時充CO 2 。 15時46分24秒,手動開啟真空破壞門,停B真空泵運行,當時轉速2256rpm,當時真空88.35KPa(DAS畫面)。關閉所有通向凝汽器的疏水,因主機真空下降緩慢,退主機汽封。15時46分,值長令拉開崤222甲刀閘,解備廠62A、廠62B開關。15時48分11秒,氫壓(0.28MPa)開始下降,15時53分05秒,氫壓到零。15時48分35秒,A空側交流密封油泵聯啟。15時50分10秒,關閉電動主閘門。15時50分14秒,A氫側交流密封油泵聯啟。15時51分42秒,汽機轉速到零。15時54分11秒,空側密封油壓到零。15時56分,停止直流潤滑油泵、交流潤滑油泵運行。15時58分48秒,停止空側直流密封油泵、A、B氫側密封油泵、A、B空側密封油泵運行。16時36分,停A凝泵運行。16時42分,停A凝升泵。17時30分,切換閥處理完。18時40分,油位補至0位。20時30分,回油窗處理完。20時42分,啟直流潤滑油泵。向系統充油,油箱油位降至-337毫米,同時發現#9瓦回油管道泄漏,停直流油泵。補油,處理#9瓦管道泄漏。20時56分處理好。油位補至-50mm ,啟直流潤滑油泵。 21時03分,啟主機交流潤滑油泵,停直流潤滑油泵。21時12分,啟B頂軸油泵,開始手動盤車。6月1日5時34分,轉子盤轉180度。截至6月2日11時35分,轉子已盤轉3圈。

            【原因分析】:

            1.“兩票三制”管理松懈,致使出現無票作業,“打招呼”工作等習慣性違章現象。違反了《電業安全工作規程》(熱力和機械部分)第二章“熱力機械工作票制度”第70條“在生產現場進行檢修或安裝工作時,為了能保證有安全的工作條件和設備的安全運行,防止發生事故,發電廠各分場以及有關的施工基建單位必須嚴格執行工作票制度”的要求。對同一項檢修工作兩次無票進行工作,可見“兩票三制”的管理流于形式。

            2.缺陷管理存在漏洞。在消缺管理環節上分類不明確,責任未落實。缺陷管理粗放,缺陷分析、缺陷處理、缺陷驗收工作流于形式。

            3.技術管理存在盲點,消缺工作不及時。對重要設備缺陷存在產生的危害缺乏足夠的認識。事故發生時,逆功率保護裝置拒動。雖然成套逆功率保護、逆功率保護由于原理性缺陷,從機組投產基本沒有正確動作過。對于保護裝置不能正確動作,有關專業技術人員和領導都十分清楚,但對于保護拒動后不能及時解列機組所產生的危害,沒有認真進行分析。更沒有制定技術措施和培訓運行人員。以至于在低油壓保護動作后,因逆功率保護拒動,擴大了事故。

            4.人員責任心差,習慣性違章操作。檢修人員僥幸心理,憑經驗工作。違反了《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》第10.2.2條“油系統進行切換操作(如冷油器、輔助油泵、油濾網等)時,應在班長的監護下按操作票順序緩慢進行操作,操作中嚴密監視潤滑油壓的變化,嚴防切換操作過程中斷油”的要求。運行人員現場把關不嚴,對無票工作不僅未提出質疑,加以制止,反而給予默認,無形中慫恿了檢修無票工作。

            5.設備特性不熟,無危險點分析預控措施。在工作開始前,檢修維護人員只是將切換閥的圖紙找出來看了看,沒有進行細致地研究和分析,無《作業指導書》,更沒有制定針對性的危險點預控措施,致使異常擴大,軸瓦燒損。

            6.《運行規程》修改不及時。機組運行后,集控運行規程還沒有頒布,運行人員仍使用原專業規程。且汽機專業與電氣專業規程的某些相關部分互相沖突,致使事故處理時,專業之間缺乏一致性,拖延了事故處理的時間。

            7.培訓工作缺乏針對性、有效性。運行人員對機組“低油壓保護”的原理不熟悉,在低油壓保護動作,汽輪機跳閘,逆功率保護拒動的情況下,運行人員仍按照習慣倒廠用電,未能作出正確判斷,發電機被電網拖動運行了66秒,才切開主開關,導致了事故的擴大。

            【防范措施】:

            1.加強管理,提高人員責任心。對設備管理、“兩票三制”管理、技術管理、現場管理要重心下沉、關口前移,針對現場存在的安全隱患,及時予以消除或者制定相應的防范措施,真正做到防微杜漸。實施“一級對一級管理,一級對一級負責”的管理,使安全生產責任制真正落實到位。

            2.嚴格執行“兩票三制”,杜絕習慣性違章。嚴格按照運行規程和《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》規定工作。消除自以為是,僥幸心理,怕麻煩,圖省事的習慣性違章行為。開展反習慣性違章活動,規范《作業指導書》和危險點分析卡,使安全生產在控、可控。

            3.加強培訓工作,注重培訓工作的針對性、有效性。開展現場考問、事故預想、反事故演習等多種形式的培訓活動,使檢修人員熟悉設備構造、原理、特性,運行人員熟悉設備運行特性,加強自身的防范意識,提高把關能力和事故處理能力。

            4.及時制定、修改規程。要定期進行規程的修改工作,設備更新或技術改造后,要及時修訂運行規程,使運行人員有章可循,按章辦事。

             

             

            管轄設備不清    越位檢修釀險

            【簡述】:

            2003年7月25日,某熱電廠在#9爐乙啟動燃燒器電磁閥檢修工作中,由于鍋爐檢修人員違章作業,造成工作越位,拆裝了熱工所管轄的電磁部分,由于不了解設備結構,致使閥芯開關位置裝反。此問題也暴露出設備消缺管理存在漏洞,檢查、監督、考核不嚴,檢修工作存在隨意性,是安全生產的一大隱患。

            【事故經過】:

            7月25日22時20分,#9爐點火油槍消缺檢修完工。22時36分運行人員恢復系統,吹掃油槍后,并開啟來油門,22時39分,就地檢查發現油槍油管漏油,關閉來油門,并繼續由檢修人員處理。26日1時漏油缺陷處理完畢后,再次準備投油槍,并開啟來油速關閥,盤前微機畫面顯示有1500kg/h油量,就地檢查發現乙啟動燃燒器電磁閥內漏,并通知熱工人員查原因。2時35分#9爐乙啟動燃燒器電磁閥由熱工人員處理好,投運正常。

            【原因分析】:

            1.設備缺陷管理制度不完善;檢修規程執行不嚴格。在設備消缺管理中,對于兩個專業共同負責的設備,沒有明確的工作界限分工和責任范圍。

            2.檢修工作中習慣性違章嚴重,隨意性很大。支配習慣性違章的思想因素就是:自以為是、求快圖省事。為了盡快消除設備缺陷,鍋爐檢修人員拆裝了屬于熱工的乙啟動燃燒器電磁閥的電磁部分設備,就是習慣性違章的典型表現。

            3.專業協調、配合不好,同時檢修工作中未嚴格的執行安全措施。鍋爐檢修人員在進行燃燒器啟動電磁閥門體更換時沒有要求電磁閥停電,也未聯系熱工人員配合拆除有關口線及電磁部分。

            4.設備檢修技術管理不認真,檢修工藝標準執行不力。違反了檢修工作標準化、規范化的要求。鍋爐檢修人員在對燃燒器啟動電磁閥檢修時,檢修人員未有按照檢修工藝要求,按順序拆裝,做好標記,按順序擺放零部件,以便能夠正確回裝。檢修工藝要求不嚴,技術管理不認真,存在隨意性,是產生電磁閥回裝錯誤的主要原因。

            5.在檢修工作中缺乏有效的檢查、監督、考核機制。致使各種規章制度在工作中不能真正得到落實。

            【防范措施】:

            1.制定完善的設備缺陷管理制度和檢修工藝標準,并在工作中認認真真的落實執行。只有設備缺陷制度完備,才有明確的設備分工,才不會造成越位檢修。只有嚴格執行檢修工藝標準,才能保證標準化作業。防習慣性違章的可靠保證就是標準化作業。

            2.大力開展反習慣性違章活動,杜絕檢修工作中的“自以為是、求快圖省事”的做法。抓好職工的安全教育,只有抓好職工的安全教育,解決職工的思想問題,使之樹立牢固的安全第一觀念,才能鏟除習慣性違章的思想根源,起到超前預防的作用。

            3.在安全生產管理中真正做到“凡事有人監督、凡事有人負責、凡事有據可查、凡事有章可循”。嚴格考核,實行安全生產的全過程管理。

            4.結合實際情況,針對性的搞好職工的業務培訓工作。杜絕工作中的經驗主義,如果僅憑經驗,自恃“有一套”,很容易產生麻痹大意的問題,干慣了,看管了,習慣了,而忽視了安全。有些經驗,多屬停留在感性認識階段,有片面性和局限性。

            5.嚴格執行工作票制度,安措中有需熱工人員采取停電、拆口線及有關熱工部分設備的,一定要聯系熱工執行。

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